PERNYATAAN STATUS PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :…………………………………………….............. Umur :………….. Tahun
Pekerjaan : …………………………………………….............
Alamat : ……………………………………………………
…………………………………………………….

Bertindak atas nama saya sendiri / pasien ( atas nama ……………………………………)

Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya / pasien tersebut yang sedang dirawat atau
dalam penanganan UPT Puskesmas Pameungpeuk dengan status pembayaran adalah Umum /
Peserta BPJS / Asuransi lain.

Apabila ada pernyataan perubahan status pasien setelah ini maka perubahan status tersebut tidak
berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Garut, ………................

Saksi I Saksi II Yang menyatakan

Petugas Puskesmas Keluarga

( ..………………… ) ( ..………………… ) ( ..………………… )

 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………………………….................... ( L / P )
Umur / Tanggal Lahir : ……………………………………………..................................
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………...

Adalah Suami /istri /anak /ayah kandung /ibu kandung /keluarga dari pasien :
Nama : …………………………………………….................... ( L / P )
Umur / Tanggal Lahir : ……………………………………………..................................
Alamat : ………………………………………………………………......
……………………………………………………………………

Setelah mendapatkan penjelasan dari ………………………………. ( petugas kesehatan )

Penjelasan tentang Dilaksanakan Tidak

dilaksanakan

- Diagnosis dan tindakan yang akan diberikan

- Tujuan tindakan medis yang dilakukan
- Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
- Prognosis tindakan yang dilakukan
- Perkiraan pembiayaan
- Alternative tindakan lain dan resikonya

Menyatakan SETUJU /TIDAK SETUJU dengan tindakan medis yang akan dilakukan, berupa:

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, ……………

Saksi I Saksi II Yang menyatakan

Petugas Puskesmas Keluarga

( ..………………… ) ( ..………………… ) ( ..………………… )

 INSTRUMEN CEKLIST VERIFIKASI PENGETAHUAN PASIEN

Petunjuk penggunaan ceklist verifikasi pengetahuan pasien:

1. Format diisi dengan lengkap
2. Ketercapaian diberi tanda ( √ )

Nama Edukator : Nama Pasien :

Tanggal verfikasi : Umur :
Tempat verifikasi : Ruangan :

Ketercapaian
Selama Verifkasi, apakah Pasien melakukan :
Tidak
No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya
1 Bentuk – bentuk pendidikan Menyampaikan hak pasien :
kesehatan yang disebutkan - Manajemen nyeri
- Pendidikan pra tindakan medis
- Pengobatan
- Rehabilitasi
- Nutrisi
- Proses penyakit

2 Manfaat pendidikan Menjelaskan manfaat manajemen nyeri,

kesehatan yang diidentifikasi
/ dijelaskan
Pemberia tindakan yang
selalu disertai pendidikan
kesehatan yang dilakukan
pengetahuan proses penyakit , pengobatan
Mengungkapkan berbagai pendidikan
kesehatan yang didapatkan setiap akan
dilakukan tindakan

4 Perubahan sikap tentang Pasien menunjukan sikap kooperatif dalam

pendidikan kesehatan perawatan

Demontrasi yang ditunjukan oleh pasien

 Memahami dan menerima
 Belum memahami dan menerima

Tanggal verifkasi Pasien Educator

Nama

Tanda tangan
NO REGISTRASI : NO REKMED :
TANGGAL MASUK : TANGGAL KELUAR :

IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG JAWAB

Nama : Nama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Kp. RT/RW Alamat : Kp. RT/RW
Desa Desa
Kec Kec

ANAMNESA STATUS LOKASI

Keluhan Utama :

DIAGNOSA KERJA
Riwayat Penyakit Terdahulu : Diagnosa Medis :

Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Diagnosa Kebidanan/Keperawatan :

PEMERIKSAAN FISIK PENATALAKSANAAN

Glasgow Coma Scale (GCS)
MATA VERBAL MOTORIK JUMLAH Terapi medikamentosa :

Keadaan umum :
Kesadaran : CM / Somnolent / Sopor/ Koma
Diet makanan :
Tensi : mmHg Respirasi : x/mnt
Nadi : x/mnt Suhu : °C
SPO2 : % Prognosa :
BB : Kg Quo Advitam :
Quo Adfungtional :
Kepala :

Thorax :
Dokter Pemeriksa,
Abdomen :

Extermitas :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
_________________________
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
(Dokter, Perawat, Bidan, Nutrisionis, Analis, dan Petugas Khusus lainnya)

Nama : No. RKM :

CATATAN
PERAWATAN Umur : Ruang :
TANGGAL
Catatan Evaluasi Paraf
JAM
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
(Dokter, Perawat, Bidan, Nutrisionis, Analis, dan Petugas Khusus lainnya)

Nama : No. RKM :

CATATAN
PERAWATAN Umur : Ruang :
TANGGAL
Catatan Evaluasi Paraf
JAM
 PEMAKAIAN ALAT KESEHATAN
NAMA : UMUR : THN NO REG :
PEKERJAAN : JK : L/P DIRAWAT TGL: ……….s/d ………..
AGAMA : RUANG :
ALAMAT : DIAGNOSA :

PEMAKAIAN ALAT DAN BMHP TANGGAL JAM KET

RL

Nacl/ Dextrose

Abbocath no.26/24/20/18/16

Infus Set Makro/ Mikro

Obat- obatan:
 Injeksi :

 Tablet:

BMHP :
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
I. IDENTITAS
Nama ibu : Ny. Nama Ayah : Tn.
Umur : Umur :
Kebangsaan : Indonesia / WNA Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

II. DATA SUBJEKTIF

Lahir Secara :
Lahir oleh :

III. DATA OBJEKTIF

Bayi lahir tanggal : Pukul : WIB
Keadaan Umum :
Kulit :
THT :
Mulut :
Leher :
Dada :
Paru :
Jantung :
Abdomen :
Genetalis :
Anus :
Ekstremitas :
Refleks :
BAK :
BAB :
IV. ANALIS

V. PENATALAKSANAAN
-
-
-
-
-
-
-
 RESUME PASIEN
NAMA : UMUR : THN NO RM :
PEKERJAAN : JK : L/P DI RAWAT TGL : ……….……..s/d……………..
AGAMA : RUANG :
ALAMAT : DIAGNOSA :

1. ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK, LAB, TERAPI DAN TNDAKAN MEDIS

2. PERJALANAN PENYAKIT

3. DIAGNOSA KERJA / AKHIR

4. TERAPI

5.PROGNOSA

KONDISI SAAT PASIEN PULANG : STATUS PULANG :

 SEMBUH  DIPULANGKAN
 DALAM PERBAIKAN  APS / PULANG PAKSA
 BELUM SEMBUH  MELARIKAN DIRI
 TIDAK ADA / KURANG HARAPAN  DIRUJUK KE
 MENINGGAL  MENINGGAL

DOKTER PEMERIKSA

__________________________
 LAPORAN PENDAMPINGAN RUJUKAN

Nomor Rujukan : …………………………………………………………………

Nama Pasien : …………………………………………………………………
Umur : ………… Tahun Jenis Kelamin : L /P
Alamat Lengkap : ………………………………………………………................
. ………………………………………………………………….
Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………..
Tindakan petugas pendamping : ………………………………………………………………..
rujukan selama diambulan.

Pameungpeuk, ………………..
Petugas Pendamping Rujukan
 FORMAT MONITORING RUJUKAN

Nama Pasien : …………………………………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………………………………
Diagnosa medis : …………………………………………………………………………………

Jam dan Monitoring Pasien

Tanggal Kesadaran Tensi Respirasi Nadi Keterangan

Pameungpeuk, ………………...
Petugas Pendamping Rujukan
 CHEKLIST RENCANA PEMULANGAN PASIEN
NAMA : …………… UMUR: ……TAHUN TGL.MASUK : …… / ..….. /……. JAM : …….
NO.REG : ……………………… TGL.KELUAR: …… / ……. / ……JAM : …….

NAMA & TTD

PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN
PETUGAS PJ. PASIEN
1 EDUKASI SELAMA PERAWATAN
 Edukasi mengenai dokter penanggung jawab,
pelayanan, diagnosis, rencana medis, hasil
pemeriksaan penunjang, terapi, rencana pemulangan
pasien.
 Edukasi mengenai diet, pola makan, pembatasan
makanan, persiapan dan pemberian makanan.
2 EDUKASI TENTANG PERAWATAN DIRUMAH
 Edukasi farmasi meliputi nama obat, kegunaan obat,
aturan pakai, cara penyimpanan obat, masa
pemberian, efek samping, tanda-tanda alergi obat.
 Edukasi mengenai perawatan dirumah, pembatasan
aktifitas, diet, tanda dan gejala yang perlu
diwaspadai.
3 PERSIAPAN PEMULANGAN
 Tempat perawatan
 Hasil pemeriksaan penunjang medis
 Obat pulang
 Alat bantu/ peralatan yang dibawa pulang
 Rencana kontrol, tanggal ………………
 Ringkasan keperawatan dan atau resume medis yang
sudah terisi
 Alat transportasi untuk pulang (ambulan/ mobil
pribadi)
 Kelengkapan administrasi
 KRITERIA PEMULANGAN PASIEN
1. KRITERIA ADMINISTRASI
NO KRITERIA YA TIDAK
A Pasien Umum
 Sudah menyelesaikan administrasi kasir
B Pasien BPJS
 Sudah melengkapi persyaratan kartu BPJS , KTP, KK dan surat
keterangan bila diperlukan sebanyak 4 lembar.
 Sudah dicek keaktifan kartu BPJS
 Sudah menandatangani form tanda tangan pasien/ keluarga
pasien

2. KRITERIA KLINIS
NO KRITERIA YA TIDAK
A Keadaan umum sudah membaik
B Hasil lab. Normal
C TTV normal
D Keluhan pasien membaik
1 Post partum
 Pasien sudah bisa mobilisasi
 Kontraksi baik
 Perdarahan normal
 TFU normal
 Sudah bisa BAK sendiri secara spontan
2 Preeklamsia
 Target penurunan tekanan darah tercapai
 Tidak ada keluhan pusing, mual, muntah, sesak, nyeri ulu hati
dan pandangan kabur
 Bengkak dikaki berkurang
 Protein urine negatif
 Urine output normal
3 HEG
 Tidak ada keluhan mual muntah, pusing, nyeri perut
 Tidak ada tanda- tanda dehidrasi
 Nafsu makan membaik
 Klinis tampak perbaikan
4 Asfiksia
 Menangis kuat, warna kulit kemerahan, gerakan aktif,
menetek kuat
 Tidak ada retraksi dinding dada
 Pemeriksaan fisik normal
 Nafas 40- 60 x/menit
 Nadi 120- 160 x/menit
 Sudah BAB dan BAK
5 BBL Normal
 Menangis kuat, warna kulit kemerahan, gerakan aktif,
menetek kuat
 Pemeriksaan fisik normal
 Sudah BAB dan BAK

Petugas yang memulangkan

( …………………………………..)
 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Hari :..............................................................................................................
Tanggal : .............................................................................................................
Jam :..............................................................................................................
Telah lahir seorang bayi Laki-laki/ Perempuan
Diberi Nama :..............................................................................................................
Nama Ayah :..............................................................................................................
Nama Ibu :..............................................................................................................
Anak Ke :..............................................................................................................
Alamat :..............................................................................................................
...............................................................................................................
Berat Badan : ....................Gram Panjang Badan : ............ Cm

Lingkar Kepala : ...................Cm Lingkar Dada :.............. Cm

Lingkar Perut : ....................Cm
Cap kaki kiri Cap kaki kanan

Pameungpeuk,…………………………………..20

Penolong Persalinan

Bd.