PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GERAK MAKMUR
NAMA :
NO. RM :
TGL. LAHIR :
KAJIAN AWAL KLINIK
J. KELAMIN :Laki-laki Perempuan
No . BPJS :

Tanggal : Jam : Ruangan / Poliklinik :

Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya ..................

Rujukan : Tidak Ya Polindes ............ Dokter

Jl. Poros Lande Desa Gerak Makmur Kec. Sampolawa, Kode pos: 93753 Email:pkmgerakmakmur@gmail.com
1. ALASAN KUNJUNGAN :

2. PEMERIKSAAN FISIK :
BB : . . . . . . . . . . . . . . . .Kg TB : . . . . . . . Cm Suhu : . . . . . . . . . °C
TD : . . . . . . . . . . . . . . . mmHg Nadi : . . . . . . . x / Menit R : . . . . . . . . .x/Menit LP : … cm
3. RIWAYAT KESEHATAN :
a. Riwayat Penyakit Terdahulu Tidak Ya, Penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Pernah dirawat Tidak Ya, Diagnosa . . . . Kapan . . . Di . . . .
 Pernah dioperasi Tidak Ya, Jenis operasi . . . . Kapan . . . . . . .
 Masih dalam pengobatan Tidak Ya, Obat . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Riwayat Penyakit Keluaraga
Tidak Ya HT, Jantung, TBC, DM, Ginjal, Lainnya . . . . .
c. Ketergantungan Terhadap
Tidak Ya Jika Ya Obat-obatan, Rokok, AlkoholLainnya. . . . . . . . . .
d. Riwayat Pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya )
Tidak Ya, Sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. Riwayat Alergi TidakYaObat . ................... Reaksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .

4. AKTIFITAS DAN MOBILITASSEHARI-HARI

Aktifitas dan Mobilitas : MandiriDibantu

0 Tanpa nyeri
1–3 Nyeri ringan
4–7 Nyeri sedang
8 – 10 Nyeri berat

Nyeri Kronis Lokasi : . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . . ..... . Durasi : . . . . . . . . . .

Nyeri Akut Lokasi : . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . . . . . . . Durasi : . . . .... . . . .
Score Nyeri ( 0 – 10 ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. NYERI HILANGdengan:
Minum obat Istirahat Mendengar musik Berubah posisi tidur
Lainnya sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. PENATALAKSANAAN

Subjektif dan Objektif Assesment Planing

No Tanggal Paraf
(Anamnesis danPemeriksaan) (diagnosa) (tindakan/therapy)

KIE :
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GERAK MAKMUR
Jl. Poros Lande Desa Gerak Makmur Kec. Sampolawa, Kode pos: 93753 Email:pkmgerakmakmur@gmail.com

KAJIAN AWAL KLINIS ANAK

Ruangan :
No. Rekam Medik :
No . BPJS
Tanggal danWaktu :

I. IDENTIFIKASI KLIEN DAN KELUARGA

1. IDENTIFIKASI ANAK
Nama / Panggilan
Tangga lLahir / Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Anak Ke / Jumlah Saudara

2. IDENTIFIKASI ORANG TUA

Nama IBU AYAH

Umur
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

A. RIWAYAT KEHAMILAN
Pemeriksaan Kehamilan RS/ Bidan Dokter dll
Puskesmas
Frekuensi Teratur TidakTeratur TidakPernah
Masalah Waktu Hamil Ada, Sebutkan……. Tidak Ada
Sikap Ibu Terhadap Kehamilan Positif Negatif
Emosi Ibu Pada Saat Hamil Stabil Labil
Obat- Obat Yang Digunakan Saat Hamil Ada, Sebutkan…….. Tidak Ada
Perokok YaTidak
Alcohol YaTidak

B. RIWAYAT PERSLINAN
BBL/ PBL …………gr / …………..cm
Usia Gestasi Saat Lahir …………… mg
Tempat Persalinan RS Puskesmas Klinik Rumah
Penolong Persalinan Dokter Bidan/ Perawat Dukun
Jenis Persalinan Spontan Alat Sectio Caesaria ( SC )
Penyulit Persalinan Ada ,Sebutkan………. Tidak Ada
Inisiasi Menyusui Dini YaTidak
Kelainan Kongenital YaTidak

2. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Anggota Keluarga Pernah Sakit Ada ,Sebutkan………. Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keturunan Ada ,Sebutkan………. Tidak Ada

3. RIWAYAT IMUNISASI
BCG Kesimpulan :
DPT 1 2 3
POLIO 1 2 3 4
HEPATITIS B 0 2 3 4
CAMPAK 4.
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GERAK MAKMUR
Jl. Poros Lande Desa Gerak Makmur Kec. Sampolawa, Kode pos: 93753 Email:pkmgerakmakmur@gmail.com

NAMA :
NO. RM :
KAJIAN AWAL KLINIK
TGL. LAHIR :
KEBIDANAN No . BPJS :

Tanggal : Jam : Ruangan / Poliklinik :

Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya ..................

Rujukan : Tidak Ya Polindes ............ Dokter

A. SUBYEKTIF
1. Riwayat Menstruasi
HPHT :
HPL :
Keluhan :
2. Riwayat Kehamilan , Persalinan, Dan Nifas Yang Lalu
G………. P……… A……….
JK/
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Keadaan
No Penyulit Berat
Partus Partus Kehamilan Persalinan Persalinan Sekarang
Lahir

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil Muda : Mual Muntah Perdarahan
Hamil Tua : Pusing Sakit Kepala Perdarahan Gerakan Berkurang ……
4. Riwayat Penyakit Pasien
Asma Jantung Hipertensi DM Tiroid Epilepsi
Riwayat Operasi………………………………………. Tahun…………….
5. Riwayat KB
Metode KB Yang Dipakai : 1. …………………. Lama : …………. Tahun
2. …………………. Lama : …………. Tahun
Komplikasi Dari KB :

B. OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN Umum :
BB : . . . . . . . . . . . . . . . .Kg TB : . . . . . . . Cm Suhu : . . . . . . . . . °C
TD : . . . . . . . . . . . . . . . mmHg Nadi : . . . . . . . x / Menit R : . . . . . . . . .x/Menit LP : … cm
2. PEMERKSAAN FISIK
Kepala :
Muka : Cloasma : Ada Tidak Ada
Mata : Conjunctiva Merah Conjunctiva Pucat Skelera Ikteric Skelera Tidak Ikteric
Pandangan Kabur
Hidung : Polip : Ada Tidak Ada
Mulut : Bersih Kotor ………………………………..
Leher : Pembesaran Venajugalaris Pembesaran Kelenjar Tiroid Pembesaran Limfe
Payudara : Pembesaran Payudara Putting Datar/ Tenggelam Putting Susu Menonjol

INSPEKSI ABDOMEN :
Membesar dengan Arah Memanjang/ Melebar : Pelebaran Vena Linea Alba Linea Nigra
Stirea Livide : Stirea Albican Luka Bekas Operasi
Extremitas Atas : Oedema Normal
Extremitas Bawah : Oedema Normal

PALPASI ( OBSTETRI )
Leopold 1 :
Leopold 2 :
Leopold 3 :
Leopold 4 :

TFU : cm
Taksiran Berat Janin : gr
His / Kontraksi : x/ 10 mnt Teratur
Tidak Teratur
Durasi : dt kuat
Sedang
Lemah
Auskuitasi : DJJ Teratur Tidak Teratur
Perkusi : Refleks Patella :