PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
.PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWA BUNTU
Jl. Raya Rawabuntu RT 005/02
Kel. Rawa Buntu Kecamatan Serpong
Telp (021)75674739 email: pkmrawabuntu@yahoo.com
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien : L/P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………..……)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama & Tanda
Tangan Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada
lengan atas pasien
b. Edukasi
.PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWA BUNTU
Jl. Raya Rawabuntu RT 005/02
Kel. Rawa Buntu Kecamatan Serpong
Telp (021)75674739 email: pkmrawabuntu@yahoo.com
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….
….
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. C o
…………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..
5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................................................
b. Thorax : .................................................................................................................................................................
c. Abdomen : .................................................................................................................................................................
d. Ekstremitas : …..............................................................................................................................................................
e. Lainnya : …..............................................................................................................................................................
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………
…
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …
…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
B. Rencana Edukasi ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
C. Rencana Diagnostik ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
D. Rencana Monitoring ………………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… …
□ lainnya : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …
E. Rencana Rujukan ………………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. …
F. Rencana Pelayanan Lainnya ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
.PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWA BUNTU
Jl. Raya Rawabuntu RT 005/02
Kel. Rawa Buntu Kecamatan Serpong
Telp (021)75674739 email: pkmrawabuntu@yahoo.com
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………………)
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
.PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWA BUNTU
Jl. Raya Rawabuntu RT 005/02
Kel. Rawa Buntu Kecamatan Serpong
Telp (021)75674739 email: pkmrawabuntu@yahoo.com
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. 2. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
.PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWA BUNTU
Jl. Raya Rawabuntu RT 005/02
Kel. Rawa Buntu Kecamatan Serpong
Telp (021)75674739 email: pkmrawabuntu@yahoo.com
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
7. 8. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik : ……………………………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
E. Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………..………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………..………………
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………….……………………
.PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWA BUNTU
Jl. Raya Rawabuntu RT 005/02
Kel. Rawa Buntu Kecamatan Serpong
Telp (021)75674739 email: pkmrawabuntu@yahoo.com
2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA VITAL
Tekanan Darah : ………………………. mmHg Nadi : ……………………x/menit Suhu : ………………oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
.PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWA BUNTU
Jl. Raya Rawabuntu RT 005/02
Kel. Rawa Buntu Kecamatan Serpong
Telp (021)75674739 email: pkmrawabuntu@yahoo.com
SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI □ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT Hamil Ke- BERAT PENOLONG PERSALINAN
Dukun
CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
Umur LAHIR Dukun Sakit/
KEHAMILAN
Perdarahan Perdarahan Partus Partus
Dokter Bidan Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat Mati HT Infeksi
Anak (gram) Terlatih
Terlatih
Cacat Antepartum Postpartum lama Praterm
TERDAHULU 1
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS STATUS KEBIDANAN
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
ASSESMENT
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj. Ke- TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
BB TD Nadi RR TFU DJJ Lain2
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi
1
2
3
OBYEKTIF
4
5
6
7
8
9
10
DIAGNOSA KEBIDANAN
Kunj. Ke- TGL
Intra/ ekstra
G…… P...... A …… Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli
uterin
Letak Puka/puki Presentasi
1
2
ASSESMENT
3
4
5
6
7
8
9
10
EDUKASI
Kunj. Ke- TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING Gizi
Kebersihan
1 Kontrol kembali tgl
Olahraga
2 Kontrol kembali tgl
Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
PLANNING
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Alamat :
PASIEN ANAK Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………….…..……)
(Untuk Anak sehat usia 0 – 6 tahun) Tanggal Lahir : Berat Lahir : gram
Nama Ayah : Umur Ayah :
Nama Ibu : Umur Ibu :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
Campak
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK
Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
a Motorik kasar
b Motorik halus
c Gangguan
Bicara
d Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
e Pendengaran
f Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal
_______________________________
.PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWA BUNTU
Jl. Raya Rawabuntu RT 005/02
Kel. Rawa Buntu Kecamatan Serpong
Telp (021)75674739 email: pkmrawabuntu@yahoo.com
Nama : .................................................
CATATAN PERKEMBANGAN No. RM : .................................................
PASIEN TERINTEGRASI ( CPPT ) Tgl. Lahir : ...........................................L/P
Ruang/ Unit : .................................................
Ruangan : Lembaran ke :
Tulis dengan jelas perkembangan pasien saat ini
dengan : Nama Terang
Tanggal Jam Profesi
S (Subjective), O (Objective), A (Assesment), dan P Tanda Tangan
(Planning)
.PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWA BUNTU
Jl. Raya Rawabuntu RT 005/02
Kel. Rawa Buntu Kecamatan Serpong
Telp (021)75674739 email: pkmrawabuntu@yahoo.com