KOP SURAT UPTD

REKAPITULASI LOGBOOK DOKTER

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Masa Kerja :
Penanggung Jawab : Program ........ dan/atau Koordinator ....... *)

Melaksanakan tugas sesuai daftar rincian kewenangan klinis yang diusulkan sebagai
berikut:
1. Pelayanan UKM
A. Pelaksanaan Lokakarya Mini Bulanan :
a. Lokbul bulan ….. pada tanggal ……. : pembahasan topik : …. (lampirkan
notulensi)
b. Lokbul bulan ….. pada tanggal ……. : pembahasan topik : …. (lampirkan
notulensi)
c. Lokbul bulan ….. pada tanggal ……. : pembahasan topik : …. (lampirkan
notulensi)
d. Lokbul bulan ….. pada tanggal ……. : pembahasan topik : …. (lampirkan
notulensi)
B. Pelaksanaan Lokakarya Mini Triwulanan :
a. Lokmin Triwulan I/II/III pada tanggal ……. : pembahasan topik : ….
(lampirkan notulensi)
b. Lokmin Triwulan I/II/III pada tanggal ……. : pembahasan topik : ….
(lampirkan notulensi)
c. Lokmin Triwulan I/II/III pada tanggal ……. : pembahasan topik : ….
(lampirkan notulensi)
C. Pelaksanaan Kegiatan Posyandu :
a. Posyandu …. pada tanggal :…... : Pelayanan yang dilakukan : …
b. Posyandu …. pada tanggal :…... : Pelayanan yang dilakukan : …
D. Pelaksanaan Kegiatan Posyandu :
a. Posbindu …. pada tanggal :…... : Pelayanan yang dilakukan : …
b. Posbindu …. pada tanggal :…... : Pelayanan yang dilakukan : …
E. ………… (silakan ditambahkan sendiri sesuai yang dikerjakan)
F. ………… (silakan ditambahkan sendiri sesuai yang dikerjakan)

2. Pelayanan UKP
1) Pelayanan kesehatan ……………:
a. Jumlah pasien bulan Januari : ...... pasien
b. Jumlah pasien bulan Februari : ...... pasien
 c. Jumlah pasien bulan Maret: ...... pasien
d. Jumlah pasien bulan April : ...... pasien
e. Jumlah pasien bulan Mei : ...... pasien
f. Jumlah pasien bulan Juni : ...... pasien
g. Jumlah pasien bulan Juli : ...... pasien
h. Jumlah pasien bulan Agustus : ...... pasien
i. Jumlah pasien bulan September : ...... pasien
j. Jumlah pasien bulan Oktober : ...... pasien
k. Jumlah pasien bulan November : ...... pasien
l. Jumlah pasien bulan Desember : ...... pasien
2) Pelayanan …………:
a. Jumlah pasien bulan Januari : ...... pasien
b. Jumlah pasien bulan Februari : ...... pasien
c. Jumlah pasien bulan Maret: ...... pasien
d. Jumlah pasien bulan April : ...... pasien
e. Jumlah pasien bulan Mei : ...... pasien
f. Jumlah pasien bulan Juni : ...... pasien
g. Jumlah pasien bulan Juli : ...... pasien
h. Jumlah pasien bulan Agustus : ...... pasien
i. Jumlah pasien bulan September : ...... pasien
j. Jumlah pasien bulan Oktober : ...... pasien
k. Jumlah pasien bulan November : ...... pasien
l. Jumlah pasien bulan Desember : ...... pasien
3) Melaksanakan Bina wilayah:
a. Jumlah wilayah kerja:
4) ……… silakan ditambahkan sendiri sesuai yang dikerjakan
5) ……… silakan ditambahkan sendiri sesuai yang dikerjakan
6) ……… silakan ditambahkan sendiri sesuai yang dikerjakan

*) coret salah satu

Tangerang Selatan, ...... <bulan> 2023

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas, Yang melaksanakan,

<nama lengkap dan gelar> <nama lengkap dan gelar>

<pangkat> <pangkat>
NIP …………………………. NIP ………………………….