LAPORAN HASIL KEGIATAN ……………………….

DI ………………………………………..

KECAMATAN ………………………

KABUPATEN ACEH TENGAH

TAHUN ANGGARAN 2023

Kegiatan
Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Petugas

Kegiatan :
A. Dasar : Surat perintah tugas kepala Puskesmas………….. nomor………….
B. Tujuan
C. Pandahuluan
D. Sasaran
E. Pelaksanaan dan Hasil Kegiatan:
1. Waktu Pelaksanaan
Tanggal ………………………
2. Tenaga Pelaksana
a. ……………………………
b. ……………………………
3. Bentuk kegiatan (mengikuti KAK & SOP)
a. …………………………………
b. ………………………………….
c. ………………………………
4. Hasil Kegiatan
Bila Lebih dari 1 hari maka di uraikan per tanggal kegiatan dan Per Desa
5. Pendanaan :
Jumlah dana yang digunakan dalam Kegiatan ini :
- Alokasi Dana (TA 2023) : Rp.
- Penggunaan Dana Tahap ini : Rp.
- Penggunaan s/d ............ ……. : Rp.
Permasalahan :

Rencana dan Tindak Lanjut :

o
Saran :
o

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………. Pelaksana Kegiatan
1. ……… …………...
Nip.
..........................
2. ……… …………...
NIP. Nip.
3. dst