PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN…...…………………………………

BERITA ACARA

Nomor : ……/……. – BA/717301/2023

TENTANG

………………………………………………………………
Pada hari ini ........ tanggal........, bulan ....... tahun ........., PPS Kelurahan........... telah
melaksanakan .........................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Dengan mendasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
maka, PPS ............... menyatakan:
1. ....................................................................................................;
2. .............................................................................................; dan
3. dst.

Demikian Rapat Pleno PPS Kelurahan ........... yang dituangkan dalam Berita Acara ini, dan
ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPS Kelurahan ............

............, ............................
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KELUARAHAN …….

1. ………………………………………….. KETUA 1.

2. ………………………………………….. ANGGOTA 2.

3. ………………………………………….. ANGGOTA 3.