Form A.

BERITA ACARA PENGUKURAN JARAK ZONASI PPDB

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari ini, Jum’at tanggal tiga belas Bulan Maret, tahun dua ribu dua puluh ( 13-03-
2020), kami masing-masing :
1. …………………………………. (Kepala SMA Negeri ………………..), yang selanjutnya disebut
Pihak Pertama.
2. ……………………………………… (Kepala Desa ……………………………………….. Kecamatan
………………………………… Kabupaten ……………….), yang selanjutnya disebut Pihak
Kedua.
Pada tanggal sebagaimana tersebut di atas telah melakukan pengukuran jarak tempuh
untuk keperluan zonasi PPDB SMA Negeri Provinsi Jawa Tengah Tahun Pelajaran
2020/2021 dengan hasil-hasil sebagai berikut :
a. Pengukuran dilakukan dengan moda transportasi darat berupa kendaraan sepeda
motor.
b. Pengukuran dilakukan dengan titik pintu masuk kantor Desa …………………………
Kecamatan ……………………………… Kabupaten ……………. menuju SMA Negeri ……………...
c. Berdasarkan hasil pengukuran, diperoleh jarak tempuh sepanjang ……… Km.

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rawalo, ………………………

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Desa ………………………. Kepala SMA Negeri …………………………

……………………………………. ………………………………...
NIP …………………………..

Mengetahui/Mengesahkan
Ketua MKKS Kabupaten ………………….

…………………………………..
NIP. ………………………………….