ORGANISASI KESENIAN

“…………………………………………………………………………………………………..”

Alamat : ….………………………………………………………………………………………

Kuningan,……………………..

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) set Yth. Bapak Kepala Dinas
Perihal : Permohonan Perpanjangan Pendidikan dan Kebudayaan
Organisasi Kesenian (TDOK) Kabupaten Kuningan
Di
KUNINGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : ………………………………………………
Alamat : Dusun………..………Rt………...Rw……..….Desa………………………
Kecamatan…………………………….Kabupaten ……………………….

Dengan ini mengajukan permohonan pencatatan organisasi seni yang ada di

Kabupaten Kuningan.

Sebagai pertimbangan berikut ini kami lampirkan :

1. TDOK asli sebelumnya

2. Mengisi Format isian data
3. Susunan pengurus sanggar seni / Organisasi Kesenian
4. Surat Pernyataan Pimpinan Lembaga Organisasi
5. Surat pernyataan anggota Organisasi.

Selanjutnya kami berharap kiranya Kepala Disan Pendidikan dan Kebudayaan

Kabupaten Kuningan dapat menerbitkanTanda Daftar Organisasi Kesenian (TDOK)
dengan nama : “……………………………………………………………………………….”

Demikian atas perhatiannya, kami sampaikan terima kasih.

Ketua

……………………….
DATA GROUP / KELOMPOK / KOMUNITAS / PADEPOKAN / SANGGAR SENI

1. Jenis Kegiatan :.............................................................................................

2. Perijinan : a. Akta notaris
1. Akta Notaris : ada / tidak ada
2. No. Akta Notaris : .................................................

3. Tanggal Pendirian : .................................................

4. Nama Notaris : .................................................
b. TDOK
1. No. TDOK : .................................................
2. Masa berlaku : .................................................
c. SK Pengurus ( Jika Perwakilan Organisasi )
1. No. SK : .................................................

4. Sarana Prasarana yang dimiliki :

a. Bangunan yang di tempati : 1. Ada / Tidak Ada
2. Milik Sendiri / sewa
b. Kondisi Bangunan : Baik / Rusak
c. Peralatan yang dimiliki :

No Nama Alat JML Satuan Kondisi

Baik Rusak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 15
*) Alat yang ada di lembaga seni agar di rinci
.
SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA ORGANISASI KESENIAN
“……………………………………………………………………………………………”
Alamat : …………………………………………………………………………………….

PENGURUS

Pelindung :
Penasehat :
Ketua :
WakilKetua :
Sekretaris :
Bendahara :

ANGGOTA

NO NAMA SPESIALIS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Ketua

.
……………………..
 SURAT PERNYATAAN
PIMPINAN ORGANISASI KESENIAN

No. KTP : ...................................................................................

Nama Personal
Alias ( Nama Lain di Pentas )
Alamat ( Sesuai KTP )
Alamat ( Domisili saat ini )
Tempat Tanggal Lahir
Nama Organisasi Kesenian
No HP
: ...................................................................................
: ...................................................................................
: ...................................................................................
:....................................................................................
:....................................................................................
:....................................................................................
:

Dengan ini menyatakan bahawa :

1. Bahwa saya saat memimpin dalam lembaga kesenian …………………………
dan ……………………………………….. ( Jika Lebih dari satu lembaga )
2. Bahwa saya akan ikut dan patuh pada aturan baik undang – undang maupun
peraturan pemerintah serta peraturan daerah dan norma – norma kesepakatan
yang dibuat sesama komunitas seni di kabupaten Kuningan.
3. Bahwa Dalam hal pengelolaan / manajerial lembaga seni saya akan
menjalankan aturan aturan internal lembaga seni dan jika dalam pengelolaan
tersebut terbukti one prestasi maka saya siap mendapatkan sanksi administratip
berupa pencabutan tanda daptar organisasi seni ( TDOK ) dan sanksi sosial
lainnya dari komunitas seni di kabupaten Kuningan.
4. Bahwa jika terjadi sanksi administratif yang dikeluarkan oleh instansi terkait atas
kesepakatan komunitas seni di kabupaten kuningan pada satu lembaga seni dan
atau pelaku seni, saya terlibat ikut memfasilitasi dalam hal pentas public lainnya
pada lembaga seni / pelaku seni yang sedang terkena sanksi maka saya siap di
beri sanksi berupa pencabutan Tanda daftar Organisasi seni.
Demikian pernyaataan ini saya buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Kuningan, Desember 2021
Yang Membuat Pernyataan.

( ……………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

ANGGOTA ORGANISASI KESENIAN

No. KTP : ...................................................................................

Nama Personal
Alias ( Nama Lain di Pentas )
Alamat ( Sesuai KTP )
Alamat ( Domisili saat ini )
Tempat Tanggal Lahir
Nama Organisasi Kesenian
No HP
: ...................................................................................
: ...................................................................................
: ...................................................................................
:....................................................................................
:....................................................................................
:....................................................................................
:

Dengan ini menyatakan bahawa :

1. Bahwa saya saat ini ikut serta dalam lembaga kesenian
………………………… dan tidak ikut dalam lembaga seni lainnya.
2. Bahwa saya akan ikut dan patuh pada aturan / norma – norma lembaga
kesenian ……………………………..baik tertulis dan tidak tertulis termasuk
dalam pelaksanaan kegiatan pentas seni public tepat waktu kegiatan sesuai
perjanjian kontrak antara pengguna ( masyarakat ) dengan pimpinan
Lembaga seni.
3. Jika saya terbukti ikut dan tercantum namanya dilembaga seni lainnya selain
lembaga seni …………………………………… maka saya bersedia
dikeluarkan dari lembaga seni dan mendapat sanksi sosial dari komunitas
lembaga seni di kabupaten kuningan serta sanski admnisitratip dari instansi
pemerintah.
4. Jika dalam pelaksanaan pentas seni public saya ikut dalam lembaga seni
lain tanpa seijin Pimpinan Lembaga Seni sendiri maka saya siap diberi sanksi
dari pimpinan lembaga seni sendiri seperti pada point 3.

Demikian pernyaataan ini saya buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Kuningan, Desember 2021
Yang Membuat Pernyataan.

( ……………………………..)
 DAFTAR BIDANG GARAPAN SENI

JENIS KESENIAN
01. CIANJURAN/ KECAPI SULING
02. REOG
03. CELEMPUNGAN
04. JAIPONGAN
05. CALUNG
06. GEMBYUNG
07. DEGUNG
08. PENCAK SILAT
09. WAYANG GOLEK
10. ANGKLUNG
11. GENJRING
12. KUDA LUMPING
13. KUDA REOG
14. TARI TRADISIONAL
15. MUSIK
16. TEATER
17. ORKES MELAYU
18. HADROH/QOSIDAH/REBANA/RELIGI
19. BUROK
20. ORGAN
21. SANGGAR SENI
22. SENI LAINNYA