2. MODEL BA PENGEMBALIAN C.

PEMBERITAHUAN-KPU
BA. PENGEMBALIAN
C. PEMBERITAHUAN - KPU

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA
KEPADA PEMILIH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Bersama ini disampaikan laporan jumlah formular Model C- PEMBERITAHUAN – KPU yang tidak
terdistribusikan kepada Pemilih, yang dilaporkan pada pukul 17.00 Waktu Setempat 1(satu) hari sebelum
hari pemungutan suara/ setelah pemungutan suara dan penghitngan suara berakhir *) di :

Nomor TPS : ...............................................................................

Desa/ Kelurahan *) : ...............................................................................
Kecamatan / ……………*) : ...............................................................................
Kabupaten/ Kota *) : ...............................................................................
Provinsi : ...............................................................................
Dengan rincian penyebab sebagai berikut :
1. Meninggal dunia : ........................................................
2. Pindah alamat domisili : ........................................................
3. Pindah memilih : ........................................................
4. Tidak dikenal : ........................................................
5. Tidak berada ditempat dan tidak
terdapat keluarga/ orang terpercaya
yang dapat dititipkan : ........................................................
Berdasarkan rincian tersebut di atas, jumlah formulir Model C. Pemberitahuan – KPU yang terdistribusikan
adalah sebanyak ……………. lembar dari total jumlah DPT sebanyak ………………. Pemilih.

……………, ……………………
2024
YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,
KELOMPOK PENYELENGGARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
PEMUNGUTAN SUARA TPS ……

………………………………… ……………………………….

*) Coret yg tidak perlu

Keterangan :
Dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap
a. 1 (satu) rangkap untuk pelaporan pada pukul 17.00 waktu setempat 1(satu) hari sebelum hari pemungutan suara;
dan
b. 1 (satu) rangkap untuk pelaporan pada waktu setelah pemungutan dan penghitungan suara berakhir, guna
diteruskan kepada KPU/ KIP Kabupaten/ Kota melalui PPK bersama-sama dengan hasil pemungutan suara dari
TPS.
2. MODEL BA PENGEMBALIAN C. PEMBERITAHUAN-KPU