SURAT PERNYATAAN

SEKRETARIAT PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon sekretaris/staf Sekretariat PPS di
Kabupaten Donggala Kecamatan ……………. Kelurahan/Desa …………. :
1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota;
2. tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;
3. sehat secara rohani; dan
4. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Sekretariat PPS Kabupaten Donggala.

……………, …….…………….. 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
10.00

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan