PANITIA

PELATIHAN KEPEMIMPINAN LANJUTAN (PKL)

KURSUS BANSER LANJUTAN (SUSBALAN)
PIMPINAN CABANG GP. ANSOR KABUPATEN WONOSOBO
TAHUN 2019
Sekretariat : Pon.pes Al As’ariyyah 2 Dk. Ndero Nduwur Desa Ndero Kec. Mojotengah Kab. Wonosobo
Contact Person : 0812 1556 291 (Ketua) – 0853 2843 4530 (Waka) 0813 2790 0749 (Sekretaris)

FORMULIR PENDAFTARAN PKL

Nama Lengkap : ...........................................................................................

Tempat Tanggal lahir : ...........................................................................................
Nomor KTP/NIK : ...........................................................................................
Golongan Darah : ...........................................................................................
Tinggi Badan : ...........................................................................................
Berat Badan : ...........................................................................................
Status : Menikah / Belum Menikah*. Anak : ................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Hobi : ...........................................................................................
Utusan : PAC ..................................................................................
Alamat Lengkap : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Riwayat Pendidikan
Pendidikan Formal : SD......................................................................................
SLTP..................................................................................
SLTA.................................................................................
UNIVERSITAS................................................................

Pendidikan Non Formal : ............................................................................................

...........................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
...........................................................................................
Kontak/No. HP. : ............................................................................................

.............................,......................2019

PAS FOTO Hormat Kami,

3X4

.........................................................

NB:
1. Disertakan FC KTP, FC SERTIFIKAT DIKLATSAR, FOTO 3X4 (3Lembar), Surat
Keterangan Sehat, Surat Mandat.
2. Harap dikumpulkan kepada panitia pada Saat Screening Peserta, Ahad tanggal 13 Oktober
2019
(harap di foto copy sejumlah peserta yang mendaftar)
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN GARUNG KABUPATEN WONOSOBO
Sekretariat.................................

SURAT MANDAT
No.

Dengan ini kami memberikan Mandat Kepada Sahabat :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Untuk Mengikuti Pendidikan Kepemimpinan Lanjutan (PKL) yang diselenggarakan PC GP ANSOR
Kab. Wonosobo tanggal 22 Nopember 2019 s/d 24 Nopember 2019 di PonPes Al Asy’ariyyah 2
Ndero Kecamatan Mojotengah Kabupaten Wonosobo.
Demikian untuk dapat dilaksanakan..

Garung,..................................2019

Ketua PAC GP ANSOR Sekretaris

TOPO, S.Kom.I KHAIDAR AHMAD NOOR, S.Pd.I