A. IDENTITAS PESERTA
1. N a m a : …………………………………………………………………………………
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
3. Golongan Darah : …………………………………………………………………………………
4. No. KTP/NIK : …………………………………………………………………………………
5. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………
6. Tinggi Badan : …………………………………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………………………………
9. No. Tlp/HP : …………………………………………………………………………………
10. Facebook : …………………………………………………………………………………
11. Twiter : …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
Catatan :
1. Gunakan Hurup Kapital/Besar
2. Lampirkan pas fhoto ukuran 3x4 2 buah Doc. Satkorcab. Banser Subang 2020