Anda di halaman 1dari 1

SATUAN KOORDINASI CABANG

BARISAN ANSOR SERBAGUNA


BANSER
KABUPATEN SUBANG
Sekretariat : Jl. Raya Darmodiharjo No. 04 Kel. Sukamelang Kec. Subang Jawa Barat CP. 085224036281-085222290806

FORMULIR CALON PESERTA DIKLATSAR BANSER

A. IDENTITAS PESERTA
1. N a m a : …………………………………………………………………………………
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
3. Golongan Darah : …………………………………………………………………………………
4. No. KTP/NIK : …………………………………………………………………………………
5. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………
6. Tinggi Badan : …………………………………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………………………………
9. No. Tlp/HP : …………………………………………………………………………………
10. Facebook : …………………………………………………………………………………
11. Twiter : …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………

B. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL


1. SD/MI*) : ………………………………………………Tahun ……………………..
2. SMP/MTS*) : ………………………………………………Tahun ……………………..
3. SMA/SMK/MA*) : ………………………………………………Tahun ……………………..
4. D1/D2/D3/S.1/S.2 : ………………………………………………Tahun ……………………..

C. RIWAYAT PENDIDIKAN PESANTREN


1. ………………………………………………………………………………………..…waktu………..………Tahun
2. ………………………………………………………………………………………..…waktu………..………Tahun
3. ………………………………………………………………………………………..…waktu………..………Tahun

………………………, ………………………… 2021


Hormat saya,
Peserta

……………………………………………………………
Catatan :
1. Gunakan Hurup Kapital/Besar
2. Lampirkan pas fhoto ukuran 3x4 2 buah Doc. Satkorcab. Banser Subang 2020

Anda mungkin juga menyukai