FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SMA NEGERI 1 SINGAPARNA
JALUR PRESTASI AKADEMIK NILAI RAPOR

Format : 2

1. Nama Calon : …………………………………………………………….

2. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
3. Asal Sekolah / Lulusan Tahun : …………………………………………………………….
4. Agama : …………………………………………………………….
5. Nama Orang Tua : …………………………………………………………….
6. Alamat Orang Tua : Kp./Jl. ………………………………….RT.….. RW……
Desa/Kelurahan …………………………………………
Kecamatan ………………………………………………
Kabupaten/Kota …………………………………………
Terletak pada Zona : ...........................................................
7. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah
(ke SMAN 1 Singaparna)..............................................................................(diisi oleh panitia)
8. No Telephone/ HP : ...........................................................................................
9. Pekerjaan Orang Tua : ......................................................... .................................
10. Agama : …………………………………………………………….
11. Jumlah Nilai Rapor Semester 1 s.d. 5 (Kelompok A) : ……………………………………
12. Satuan Pendidikan yang dituju :
a. Pilihan 1 SMA ....................................................................................................................
b. Pilihan 2 SMA ....................................................................................................................
13. Pilihan Peminatan : MIPA / IPS )* coret salah satu

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data
tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

........................, …………… .... 2020

Mengetahui Calon Siswa,

Orang Tua,

…………………………. ………………………………..
Catatan:
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu