FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

(SMA/SMK/SMALB/SEDERAJAT)
JALUR AKADEMIS

FORMAT : 1

1. Nama calon : ...............................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................................
3. Asal Satuan pendidikan/ lulusan tahun : ...............................................................................................
4. Agama : ...............................................................................................
5. Nama orang tua : ...............................................................................................
6. Alamat orang tua : Kp/Jl......................................................................................
RT.........RW........Kelurahan..................................................
Kecamatan.............................................................................
Kabupaten/Kota ....................................................................
No. Tlp/HP ...........................................................................
7. Pekerjaan orang tua : ...............................................................................................
8. Agama : ...............................................................................................
9. No. Peserta UN atau US/M : ...............................................................................................
10. Nilai UN atau US/M : ...............................................................................................

No. Mata Pelajaran Nilai

1.
2.
3.
4.
Jumlah

11. Satuan Pendidikan yang dituju : Pilihan

1.................................................................................
Pilihan
2.................................................................................

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

..................................., ................. 2017

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa,

Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)

JUKNIS PPDB JABAR 2017 Hal 1 dari 25

*) Coret yang tidak perlu

JUKNIS PPDB JABAR 2017 Hal 2 dari 25

 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
(SMA/SMK/SMALB/SEDERAJAT)
JALUR NON AKADEMIS PRESTASI

FORMAT : 2

1. Nama calon : ...............................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................................
3. Asal Satuan pendidikan/ lulusan tahun : ...............................................................................................
4. Agama : ...............................................................................................
5. Nama orang tua : ...............................................................................................
6. Alamat orang tua : Kp/Jl......................................................................................
RT.........RW........Kelurahan..................................................
Kecamatan.............................................................................
Kabupaten/Kota ....................................................................
No. Tlp/HP ...........................................................................
7. Pekerjaan orang tua : ...............................................................................................
8. Agama : ...............................................................................................
9. No. Peserta UN atau US/M : ...............................................................................................
10. Nilai UN atau US/M :

No. Mata Pelajaran Nilai

1.
2.
3.
4.
Jumlah

11. Prestasi yang diperoleh :

Peringkat Kejuaraan
Bidang Prestasi Tingkat Penyelenggara
yang Diraih

12. Satuan Pendidikan yang dituju : Pilihan

1.................................................................................
Pilihan
2.................................................................................

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
..................................., ................. 2017
Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa,

Catatan :

JUKNIS PPDB JABAR 2017 Hal 3 dari 25

Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
(SMA /SMK/SMALB/SEDERAJAT)
JALUR NON AKADEMIS AFIRMASI RAWAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

FORMAT : 3

1. Nama calon : ...............................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................................
3. Asal Satuan pendidikan/ lulusan tahun : ...............................................................................................
4. Agama : ...............................................................................................
5. Nama orang tua : ...............................................................................................
6. Alamat orang tua : Kp/Jl......................................................................................
RT.........RW........Kelurahan..................................................
Kecamatan.............................................................................
Kabupaten/Kota ....................................................................
No. Tlp/HP ...........................................................................
7. Pekerjaan orang tua : ...............................................................................................
8. Agama : ...............................................................................................
9. No. Peserta UN atau US/M : ...............................................................................................
10. Nilai UN atau US/M :

No. Mata Pelajaran Nilai

1.
2.
3.
4.
Jumlah

11. Dokumen bukti fisik yang dimiliki : ...............................................................................................

12. Satuan Pendidikan yang dituju : Pilihan
1.................................................................................
Pilihan
2.................................................................................

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

..................................., ................. 2017

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa,

JUKNIS PPDB JABAR 2017 Hal 4 dari 25

Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ORANGTUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua : ..........................................................................................................
Nama Calon Siswa : ..........................................................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
No. HP /email : ..........................................................................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan PPDB

ini adalah benar.

2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap menyuap dan / atau perbuatan yang melawan
hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.

3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan.

4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenar-benarnya.

.........................., ....................2017
Yang membuat pernyataan

Ttd
Bermaterai 6000

.........................................................

JUKNIS PPDB JABAR 2017 Hal 5 dari 25

 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT KELURAHAN / KECAMATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..........................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................
Organisasi/Instansi : ..........................................................................................................
Alamat Kantor : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
No. HP /email : ..........................................................................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data / informasi yang diberikan tentang keterangan miskin.yatim/yatim piatu
untuk dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini adalah benar

2. Apabila di kemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi / hukuman sesuai ketentuan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan
sebenarnya.

.........................., ....................2017
Yang membuat pernyataan

Ttd
Bermaterai 6000

.........................................................

JUKNIS PPDB JABAR 2017 Hal 6 dari 25

 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT ORGANISASI / INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..........................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................
Organisasi/ Instansi : ..........................................................................................................
Alamat Kantor : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
No. HP/ Email : ..........................................................................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/ informasi yang diberikan tentang keterangan prestasi atas
nama ........................................................................................................... adalah benar.

2. Surat ini diajukan sebagai bahan pertimbangan bagin panitia PPDB untuk seleksi Peserta
Didik baru sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenarnya.

.........................., ....................2017
Yang membuat pernyataan

Ttd
Bermaterai 6000

.........................................................

JUKNIS PPDB JABAR 2017 Hal 7 dari 25

 FORMAT DAYA TAMPUNG PPDB T.P 2017-2018

A. IDENTITAS SEKOLAH :
1. Nama Satuan Pendidikan : ......................................................................................................
2. Alamat : RT......................... RW .................................................................
Kelurahan : ...............………………………….......................
Kecamatan : ...............………………………….......................
Kabupaten/ Kota : ...............………………………….......................
3. Program peminatan yang tersedia (SMA/ tahun lalu) :
a) ……….......................................................
b) ……….......................................................
c) ……….......................................................
4. Program keahlian yang tersedia ( SMK ) :
a) ………........................................................
b) ………........................................................
c) ………........................................................
d) ...... dst.

B. TENAGA PENDIDIK DAN SARANA PENDUKUNG :

1. JUMLAH GURU : ……………….orang
a. Guru Peminatan MIPA :…………....orang
b. Guru Peminatan IPS : …………...orang
c. Guru Peminatan Bahasa : ……….......orang
2. KESIAPAN RUANG
Jumlah ruang kelas untuk kelas X : ……………Ruang
R1 Luas : …….......m2
R2 Luas :……........m2
R3 Luas :……........m2
R4 dst.

C. DAYA TAMPUNG PPDB

1. Daya Tampung Akademis
2. Daya Tampung Non – Akademis
3 Daya Tampung Afirmasi/siswa miskin
4 Siswa Tidak naik kelas
5 Jumlah Total Daya Tampung
D Dst

JUKNIS PPDB JABAR 2017 Hal 8 dari 25

JUKNIS PPDB JABAR 2017 Hal 9 dari 25