DATA PRIBADI SISWA UNTUK BIMBINGAN DAN KONSELING

TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022 3x4

KELAS VII
: .......

Isilah data pribadi dibawah ini dengan jelas( mudah dibaca) dan benar
A. DATA SISWA
1. Kelas/ No Absen : ....................................................................................
2. Nama lengkap siswa : ....................................................................................
3. Nama panggilan : ....................................................................................
4. Jenis Kelamin : L / P ( Coret yang tidak perlu )
5. Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................
6. NIS / NISN : ........................................../........................................
7. Agama Siswa : ....................................................................................
8. Anak no berapa/ dari berapa : ........................... / ......................................................
9. Asal SD / MI : ....................................................................................
10. No HP siswa : ....................................................................................
11. Alamat tempat tinggal siswa : ....................................................................................

12. Alamat di Kartu Keluarga : ....................................................................................

13. Jarak rumah sampai sekolah : ............................ km
14. Tinggi Badan : ............................ cm
15. Berat badan : ............................ kg
16. Prestasi yang pernah diraih
Kejuaraan Akademik atau Non Akademik di SD ( bagi kelas 7) dan di SMP untuk kelas 8 atau 9

No Jenis Lomba Tingkat Juara ke

B. DATA ORANG TUA

( Bila orang tua sudah meninggal tetap dituliskan namanya lalu di beri keterangan ( alm/almh)

1. Nama Ayah( lengkap dengan gelar) : ...........................................................................

a. Pendidikan Terakhir : .............................................................................
b. Pekerjaan( jelaskan lengkap) : .............................................................................
c. Jenis pekerjaan (dilingkari) :( PNS, TNI/ POLRI/ AL/AU, Pedagang, Pengusaha,
Wiraswasta, Pensiunan,BUMN,Pegawai Swasta, Pamong praja, swasta,petani, lain lain)
d. Penghasilan per bulan/minggu :..............................................................................
e. Nomor HP Ayah : .............................................................................

2. Nama Ibu ( lengkap dengan gelar) : .............................................................................

a. Pendidikan Terakhir : .............................................................................
b. Pekerjaan : .............................................................................
c. Penghasilan per bulan/ minggu : .............................................................................
d. No HP Ibu : .............................................................................
3. Alamat tempat tinggal orang tua :..............................................................................

4. No telp rumah orang tua : .............................................................................

5. Nama wali( jika ikut Wali) : .............................................................................
6. Alamat wali di Kudus : .............................................................................

Kudus, Juli 2021

Orang Tua Yang mengisi ( Siswa )

........................................... ...........................................