PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
JOMBANG
Jalan Bupati RAA Soeroadiningrat Nomor 08 Telepon (0321) 861240 Kode Pos 61411 email : sman1jombang@gmail.com
JOMBANG

DATA SISWA SMA NEGERI 1 JOMBANG

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama lengkap Siswa : .........................................................................................

2. Jenis Kelamin : .........................................................................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................
4. Agama : .........................................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
6. Anak keberapa : .........................................................................................
7. Jumlah Saudara Kandung : .........................................................................................
8. Penerima :
a. Kartu Keluarga sejahtera. nomor : ………………………………………………….
b. Kartu Perlindungan sosial nomor : ………………………………………………….
c. Program Keluarga Harapan nomor : ………………………………………………….
d. Kartu Indonesia Pintar nomor : ………………………………………………….
( mohon di isi apabila menerima )

A. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

9. Alamat Lengkap
Jalan : ………………………………………………………..
RT/RW/Dusun : …………………………………………………………
Desa/Kecamatan/Kabupaten : …………………………………………………………
10. Nomor Telepon/HP : .........................................................................................
11. Tinggal dengan : Orang tua / Saudara / di Asrama / Kost *)
12. Jarak ke sekolah : .........................................................................................

B. KETERANGAN KESEHATAN

13. Golongan darah : ( A, AB, O )

14. Penyakit yang pernah diderita : .........................................................................................
15. Kelainan Jasmani : .........................................................................................
16. Tinggi dan berat badan : ................... cm, .................... kg

C. KETERANGAN PENDIDIKAN

17. Pendidikan sebelumnya

a. Sekolah asal : .........................................................................................
b. Tanggal & No Ijazah : .........................................................................................
( di isi apabila Ijasah sudah keluar )
c. Tanggal & No SKHUN : .........................................................................................
18. Pindahan
a. Dari sekolah asal : .........................................................................................
b. Alasan : .........................................................................................
19. Diterima di sekolah ini
a. Kelas / Jurusan : .........................................................................................
b. Tanggal masuk : .........................................................................................
D. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

20. Nama lengkap : .........................................................................................

21. Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................
22. Agama : .........................................................................................
23. Alamat lengkap
Jalan :.........................................................................................
RT/RW/Dusun : …………………………………………………………
Desa/Kecamatan/Kabupaten : …………………………………………………….
24. Pendidikan : .........................................................................................
25. Pekerjaan sesuai profesi : .........................................................................................
26. Penghasilan : .........................................................................................
27. Pengeluaran : ………………………………………………………….
28. No. Telpon / HP : .........................................................................................

E. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

29. Nama : .........................................................................................

30. Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................
31. Agama : .........................................................................................
32. Alamat lengkap :
Jalan : …………………………………………………………
RT/RW/Dusun : ………………………....................................................
Desa/Kecamatan/Kabupaten : …………………………………………………….
33. Pendidikan : .........................................................................................
34. Pekerjaan : .........................................................................................
35. Pengeluaran : ………………………………………………………….
36. Penghasilan per bulan : .........................................................................................
37. No. Telpon / HP : .........................................................................................

F. KETERANGAN TENTANG WALI (apabila tidak tinggal dengan orang tua)

38. Nama : .........................................................................................

39. Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................
40. Agama : .........................................................................................
41. Pendidikan : .........................................................................................
42. Pekerjaan : .........................................................................................
43. Penghasilan : .........................................................................................
44. Alamat lengkap
Jalan : ………………………………………………………….
RT/RW/Dusun : ………………………………………………………….
Desa/Kecamatan/Kabupaten : ………………………………………………………….
45. No. Telpon / HP : .........................................................................................

G. BAKAT KHUSUS PRESTASI YG MENONJOL

46. Kesenian : .........................................................................................

47. Olah Raga : .........................................................................................
48. Kemasyarakatan : .........................................................................................
49. Lain – lain : .........................................................................................

Jombang, .......... Juli 2020

Mengetahui
Orang tua Siswa yang bersangkutan

…………………………… ……………………………
 SURAT PERNYATAAN SISWA SMA NEGERI 1 JOMBANG

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ....................................................................................

2. Tempat/tanggal lahir : ....................................................................................
3. Jenis kelamin : ....................................................................................
4. Agama : ....................................................................................
5. Nomor pendaftaran : ....................................................................................
6. Diterima di kelas : ....................................................................................
7. Nama orang tua : ....................................................................................
8. Pekerjaan sesuai dg profesi : ....................................................................................
9. Agama : ....................................................................................
10. Nama wali : ....................................................................................
11. Pekerjaan wali : ....................................................................................
12. Hubungan keluarga dengan wali : ....................................................................................
13. Alamat orang tua/wali
Jalan : ………………………………………………………
RT/RW/Dusun : ………………………………………………………
Desa/Kecamatan/Kabupaten : ………………………………………………………
14. No telpon orang tua/wali : ....................................................................................

Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran serta tanggung jawab

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi siswa, saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan selalu menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Akan mengikuti pendidikan agama sesuai dengan agama yang saya anut
4. Sanggup mentaati dan mematuhi tata tertib sekolah dan sanggup mengikuti pelaksanaan
Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah ( MPLS)
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang telah ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sanksi, yaitu :
a. Peringatan dan pembinaan dari sekolah
b. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
c. Dikembalikan ke orang tua / wali siswa

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, serta
diketahui oleh orang tua / wali siswa.

Jombang, Juli 2020

Mengetahui,
Orang tua / wali siswa Yang membuat Pernyataan
Materai
6000

................................... ............................................
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
JOMBANG
Jalan Bupati RAA Soeroadiningrat Nomor 08 Telepon (0321) 861240 Kode Pos 61411 email : sman1jombang@gmail.com
JOMBANG

ANGKET EKSTRAKURIKULER (EKSKUL)

SMA NEGERI 1 JOMBANG
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Dalam rangka meningkatkan prestasi non akademik dan pengembangan bakat dan minat siswa, maka
kelas X diwajibkan untuk memilih dan mengikuti 2 kegiatan ekstrakurikuler, di samping PRAMUKA
yang merupakan ekstrakurikuler WAJIB bagi siswa

Pilihan ekstrakurikuler siswa dinyatakan dalam bentuk surat pernyataan siswa dan
diketahui/ditandatangani oleh orang tua, selanjutnya ekstrakurikuler yang menjadi pilihan siswa, wajib
diikuti oleh sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh sekolah.

Adapun jenis kegiatan Ekstrakurikuler di SMAN 1 Jombang adalah sebagai berikut :

No Ekstrakurikuler No Ekstrakurikuler No Ekstrakurikuler

1 Karya Ilmiah Remaja 8 Jurnalistik 15 Bola Basket
2 Sahabat Lingkungan 9 Seni Musik 16 Bola Voli
3 Palang Merah Remaja 10 Seni Tari 17 Pecinta Alam
4 Paskibra 11 Seni Karawitan 18 Musik Keroncong
5 PKS 12 Futsal 19 Al Banjari
6 Pramuka 13 Karate
7 Teater 14 Paduan Suara

.............................................................potong di sini.........................................................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : .....................................................................................................................
Kelas : .....................................................................................................................
Alamat / no telpon : .....................................................................................................................
Pilihan Utama : .....................................................................................................................
Pilihan Cadangan : .....................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya memilih Program Ekstrakurikuler tersebut di atas atas
dasar kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Selanjutnya saya berjanji untuk aktif mengikuti kegiatan tersebut sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan, dan bersedia menerima sanksi apabila saya melanggar pernyataan ini.

Jombang, Juli 2020

Yang membuat pernyataan
Orang tua siswa

......................................... ...................................................
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
JOMBANG
Jalan Bupati RAA Soeroadiningrat Nomor 08 Telepon (0321) 861240 Kode Pos 61411 email : sman1jombang@gmail.com
JOMBANG

JADWAL KEGIATAN EKSTRAKURIKULER

SMA NEGERI 1 JOMBANG
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

NO HARI EKSTRAKURIKULER TEMPAT WAKTU

1 Senin Pecinta Alam Lapangan SMAN 1 Jbg. 14.30-16.30
2 Pramuka Lapangan SMAN 1 Jbg. 14.30-16.30
Selasa
3 Sahabat Lingkungan Kelas 14.30-16.30
4 Futsal Lapangan SMAN 1 Jbg. 14.30-16.30
Rabu
6 Seni Keroncong Studio Musik 14.30-16.30
7 PKS Lapangan SMAN 1 Jbg. 14.30-16.30
8 KIR Laboratorium Kimia 14.30-16.30
9 Seni Musik Studio Musik 14.30-16.30
10 Seni Tari Hall Center 14.30-16.30
Kamis
11 Karawitan Hall Center 14.30-16.30
12 Bola Volly Lapangan SMAN 1 Jbg. 14.30-16.30
13 Al Banjari Musholla 14.30-16.30
14 Paduan Suara Kelas 14.30-16.30
15 PMR Ruang UKS 14.30-16.30
16 Teater Kelas 14.30-16.30
17 Jum’at Remas Al Barqi Musholla 14.30-16.30
18 Basket Lapangan SMAN 1 Jbg. 14.30-16.30
19 Jurnalistik Ruang Jurnalistik 14.30-16.30
20 Paskibra Lapangan SMAN 1 Jbg. 14.30-16.30
Sabtu
21 Karate Lapangan SMAN 1 Jbg. 14.30-16.30

Kterangan:
1. Kegiatan ekskul dilaksanakan sesuai dengan jadwal, mulai pukul 14.30-16.30 WIB.
2. Selain siswa SMAN 1 Jombang dilarang menggunakan fasilitas/sarana sekolah (lapangan, kelas,
bola, dll) tanpa seijin pihak SMA Negeri 1 Jombang.
3. Apabila ada kegiatan ekskul diluar jadwal WAJIB harus ada surat ijin dari sekolah untuk
diberitahukan kepada Bapak/Ibu Wali Murid.
4. Selama kegiatan, siswa wajib menjaga ketertiban, kebersihan dan keamanan sekolah.
5. Kegiatan Ekstrakurikuler hanya wajib diikuti kelas X dan XI.

Adapun ketentuan yang lain akan diatur dikemudian hari, demikian surat pemberitahuan dan atas
perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.

Jombang, 27 Mei 2020

Kepala Sekolah

ZAINAL FATONI, S.Pd, M.MPd. M.Pd. M.Si

Pembina Tingkat I
NIP.19670627199903104