PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMKS TRIDHARMA GORONTALO
Jalan Arif Rahman Hakim Kelurahan Liluwo Kec.Kota Tengah Kota Gorontalo
Kode Pos 96128 Telp 0435-825758 email :smktridharma.ung@gmail.com

No.Pendaftaran FORMULIR PENDAFTARAN No.HP / WA Panitia :

(Diisi Oleh Panitia) PENERIMA PESERTA DIDIK BARU (PPDB) 085394394078
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

FARMASI KLINIS DAN KOMUNITAS

KEAHLIAN YANG DI PILIH : LAYANAN KESEHATAN (LK)
(FKK)

A. KETERANGAN PRIBADI TENTANG SISWA

1. Nama Lengkap Siswa :......................................................................
2. Jenis Kelamin : ....................................................................
3. Tempat / Tanggal Lahir : ....................................................................
4. Agama : ....................................................................
5. Alamat : ....................................................................
6. Nomor Telepon /HP (Bisa di Hubungi) : ....................................................................
7. Tinggi, Berat Badan dan Lingkar Kepala :.......................................................................
B. KETERANGAN PENDIDIKAN
8. Asal Sekolah (SMP) : ....................................................................
- Tanggal dan Nomor STTB :......................................................................
- Nomor Peserta Ujian (SMP) : ....................................................................
9. NISN :.....................................................................
10. Alamat Sekolah : ......................................................................
11. Beasiswa yang di dapat dari Sekolah :......................................................................
12. Tahun Lulus :......................................................................
C. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA / WALI
13. Nama Lengkap Ayah
a. Nama Ayah : .....................................................................
b. Pekerjaan : ....................................................................
c. Alamat : ....................................................................
d. Nomor HP Ayah (Bisa di Hubungi) : ....................................................................
14. Nama Lengkap Ibu
e. Nama Ibu : .....................................................................
f. Pekerjaan : ....................................................................
g. Alamat : ....................................................................
h. Nomor HP Ibu (Bisa di Hubungi) : .....................................................................
15. Nama Lengkap Wali :......................................................................
i. Nama Wali :......................................................................
j. Pekerjaan Wali :......................................................................
k. Alamat Wali :......................................................................
l. Nomor HP Wali (Bisa di Hubungi) :......................................................................

LAMPIRAN ( Berkas pendaftaran yang harus dilengkapi )

1. Foto Copy Ijazah / Surat Keterangan Lulus / Raport Semester 6 SMP / MTs sederajat, dilegalisir 1 Lembar
2. Foto Copy Akta / Surat Kelahiran 1 Lembar
3. Foto Copy Kartu Keluarga 1 Lembar
4. Foto Copy KTP Orangtua / Wali 1 Lembar
5. Pas Foto Warna Ukuran 3x4 (2 Lembar)
6. Foto Copy KIP/PKH/DTKS 1 Lembar ( Jika Ada)
7. Surat Keterangan Prestasi dari Sekolah (Jika Berprestasi)

Mengetahui Gorontalo,................................2023
Orang Tua/ Wali Pendaftar

................................................... .........................................................