A. Biodata Anak
1. Nama Calon Siswa : .....................................................................
2. Tempat/Tanggal lahir : .....................................................................
3. Agama : .....................................................................
4. Alamat : .....................................................................
5. Nomor Telp/Hp : .....................................................................
6. Masuk Kelas : .....................................................................
7. Bagian (Kekhususan) : .....................................................................
B. Nama Orang Tua /Wali Murid
1. Nama Ayah : .....................................................................
2. Nama Ibu : .....................................................................
3. Tempat/Tanggal lahir Ayah : .....................................................................
4. Pendidikan Tertinggi : .....................................................................
5. Pekerjaan : .....................................................................
6. Alamat : .....................................................................
7. Nomor Telp/Hp : .....................................................................
C. Persyaratan yang diserahkan
1. Foto Copy Ijasah dan Nilai : .....................................................................
2. Foto Copy Akta Kelahiran : .....................................................................
3. Foto Copi Kartu Keluarga : .....................................................................
4. Pas Foto ukuran 3x4 cm (3 lbr) : .....................................................................
5. Lain-lain : .....................................................................
Demikian data diri kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Temanggung,
Orang Tua/ Wali Murid Calon Siswa
............................................ .......................................
Petugas yang menerima
...........................................
YAYASAN BUNGA MELATI
SEKOLAH LUAR BIASA
SLB MELATI TEMANGGUNG
Jl. Tembus Kranggan-Pringsurat Km 2 kranggan Temanggung