YAYASAN TUNAS PERTIWI INSANI

SEKOLAH DASAR TUNAS PERTIWI

KECAMATAN CIMANGGIS KOTA DEPOK
Jln. Gas Alam Portiara No. 97 Kel. Curug Kec. Cimanggis Kota Depok Prov. Jawa Barat 16453

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SD TUNAS PERTIWI TAHUN PELAJARAN 2019/2020
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : .....................................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ……………………………………................................... (16 digit) .
 4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : .....................................................................................................................................
5. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.
6. Alamat : Jl. …………………………………………. RT/RW : ……………….................................
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………......................
7. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. ................................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. ……........................
8. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
9. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
10. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : .....................................................................................................................................
11. No. KPS / KKS (jika menerima) : ……………………………………………….....................................................................
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : .....................................................................................................................................
 b. Ibu : .....................................................................................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : .....................................................................................................................................
b. Ibu : .....................................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
12. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
 b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
6. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam …..... menit.
4. Anak ke : .......... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.

D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN

1. Pas photo 3 x 4 cm : 4 lembar (berwarna / hitam putih).
 2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir : 2 lembar (photo copy).
3. Kartu Keluarga (KK) : 2 lembar (photo copy).
4. KPS / KKS (jika menerima) : 2 lembar (photo copy).
5. Ijazah PAUD / TK : Cimanggis,
1 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD / TK asal)..........

Calon Peserta Didik,

Keterangan : Diketahui oleh

* =NOMOR
Coret yang tidak perlu. Orang Tua / Wali Murid CPD,
PENDAFTARAN
Isilah data dengan benar dan jelas.
...................................
Diisi oleh Panitia PPDB, Pas Photo
Calon
................................... Peserta Didik
3 x 4 cm