Waktu Pengembalian

PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT SD NEGERI 133 INPRES PARIRISI
NPSN : 40301520
Alamat : Jl.H.Ashar Dg.Mangung , Email :sdnparirisi@gmail.com,kabupaten Takalar

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU UPT SD NEGERI

133 INPRES PARIRISI TAHUN PELAJARAN 2022/2023
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ...............................................

2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : ……...............................(16 digit)
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ...................................................
5. Agama : (Islam / Protestan / Katolik /
Hindu/Budha / Kong Hu Cu)*.
6. Alamat : Jl…………………………………………….
RT/RW:…..Desa/Kelurahan:….
7. Alamat Tempat Tinggal : Jln…………. RT. ....... RW............Dsn.
Ds./Kel.……Kec....... Kab. …..
8. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
9. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
10. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : .................................................
11. No. KPS / KKS (jika menerima) : ……………………………………….

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................
b. Ibu : ............................................................
Tahun Lahir
a. Ayah : ..............................................................
b. Ibu : ...............................................................
2. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ..............................................................
b. Ibu : ..............................................................
3. Pekerjaan
a. Ayah : ..............................................................
b. Ibu : ..............................................................
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ....... RT. ....... RW. ……………

... Dsn. ....... Ds./Kel. … Kec.... Kab….

4. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)

a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999/ 2 Juta s.d
4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*

b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d

4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
 Keterangan :

a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun)*.

b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun)*.

C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK

1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.

2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam...................menit.
4. Anak ke : .......... dari.....................saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ……. orang. Jumlah adik =…….orang,
Jumlah kakak =.............orang
6. Tahun Lulus TK/ SD :……………………..
7. Nama TK/ SD :………………………

D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN

1. Pas photo 3 x 4 cm : 4 lembar (berwarna / hitam putih).

2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir : 1 lembar (photo copy).
3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).
4. KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).
5. Ijazah / Surat Keterangan Lulus : 1 lembar (photo copy &
legalisir kepala PAUD / TK asal).

Keterangan : Takalar,…….…………2020
Diketahui oleh
* = Coret yang tidak perlu
Orang Tua / Wali Murid CPD
Isilah data dengan benar dan jelas. Calon Peserta Didik,

NOMOR PENDAFTARAN Pas Photo Calon

Peserta Didik
3 x 4 cm
Diisi oleh Panitia PPDB,

………………………………..
…………………………

Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist oleh Panitia PPDB :

Cek Lampiran : 1. Pas photo 3 x 4 cm 3. Kartu Keluarga (KK) 5. Ijazah PAUD / TK (jika ada)

2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir 4. KPS / KKS (jika menerima) 6. ...........................................