PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LULUT 02
KECAMATAN KLAPANUNGGAL
Kp. Lulut RT. 001/001 Desa Lulut Kec. Klapanunggal – Bogor
NSS:101020232016 Email:sdnlulut02@gmail.com Web:sdnlulut02.wordpress.com NPSN: 2020041

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

PELAJARAN 2023/2024
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
............................................................................................................................
2. Nama Panggilan :
..................................................................
3. Jenis Kelamin :
( Laki-laki / Perempuan )*.
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir :
............................................................................................................................
5. Agama :
( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
6. Anak ke :
.......... (......................................).
7. Status dalam Keluarga :
( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
8. Jumlah Saudara Kandung :
........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
9. Jumlah Saudara Tiri :
........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
10. Jumlah Saudara Angkat :
........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
11. Alamat Tempat Tinggal :
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi : ............................................................................................................................
2. Bidang Studi yang paling digemari : ............................................................................................................................
3. Olah Raga yang paling digemari : ............................................................................................................................
4. Cita – cita : ............................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
6. Keterangan :
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
4. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
5. Pekerjaan : ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*

Keterangan : Klapanunggal, ......... Juli 2023

* = Coret yang tidak perlu. Diketahui oleh
Isilah data dengan benar dan jelas. Orang Tua / Wali Murid CPD, Calon Peserta Didik,
NOMOR PENDAFTARAN Pas Photo
Hitam Putih
Diisi oleh Panitia PPDB, ukuran 3 x 4
cm Calon
Peserta Didik

................................... ...................................