YAYASAN PEDULI YATIM PIATU (YPYP) DARUSSALAM

PONDOK PESANTREN DARUL ULUM KABUPATEN PACITAN

Sekretariat : Jln. Teluk Tambora Rt. 02, Rw.12, Lingk. Barehan, Kel. Sidoharjo, Kec. Pacitan, Kab Pacitan,
Prov. Jawa Timur, 63514
Email : lpypdarussalam@gmail.com Telp: 081803358919

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

MADRASAH TSANAWIYAH MA’ARIF DARUL ULUM TAHUN PELAJARAN 2021/2022
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ...........................................................................................................................................
2. Nama Panggilan : ...........................................................................................................................................
3. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*
4. NISN / Nomor Induk Siswa Nasional : ........................................................................... (10 digit angka, contoh : “0008641320”).
5. Tempat, Tgl, Bln, Thn Lahir : ...........................................................................................................................................
6. Agama : ...........................................................................................................................................
7. Anak Ke : ............(………………………………..)
8. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat ).*
9. Jumlah Saudara Kandung : ……… Orang, Jumlah Adik = ……… Orang, Jumlah Kakak = ……… Orang
10. Jumlah Saudara Tiri : ……… Orang, Jumlah Adik = ……… Orang, Jumlah Kakak = ……… Orang
11. Jumlah Saudara Angkat : ……… Orang, Jumlah Adik = ……… Orang, Jumlah Kakak = ……… Orang
12. Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
13. No. Telp. / Hp. Yang bisa dihubungi : ...........................................................................................................................................
14. Alumni dari : ...........................................................................................................................................
15. Pilihan Masuk PP. Darul Ulum : ( Santri dengan Beasiswa / Santri Biasa )*
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ...........................................................................................................................................
b. Ibu : ...........................................................................................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : ...........................................................................................................................................
b. Ibu : ...........................................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ...........................................................................................................................................
b. Ibu : ...........................................................................................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ...........................................................................................................................................
b. Ibu : ...........................................................................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
5.
Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta – 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta – 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
6. Keterangan
a. Ayah : ( Masih hidup / Sudah Meninggal )*
b. Ibu : ( Masih hidup / Sudah Meninggal )*
C. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN
1. Pas Photo 3x4 cm : 8 Lembar ( Berwarna / Hitam Putih )
2. Ijasah & SKHUN : 3 Lembar ( Fotocopy & legalisir kepala sekolah )
3. NISN : 3 Lembar ( Fotocopy )
4. Kartu Keluarga (KK) : 2 Lembar ( Fotocopy )
5. Akta Klahiran : 2 Lembar ( Fotocopy )
6. KTP Orang Tua : 2 Lembar ( Fotocopy )
Pacitan, ………………………… 2021
Keterangan :
*= Coret yang tidak perlu

NOMOR PENDAFTARAN Diketahui Oleh

Pas Photo
Diisi Oleh Panitia PPDB Orang Tua / Wali Murid Calon Peserta Didik,
3x4

………………………….. …………………………..
Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist oleh Panitia PPDB :
Cek Lampiran : 1. Pas Photo 3x4 cm 3. NISN 5. Akta Kelahiran
2. Ijasah & SKHUN 4. Kartu Keluarga (KK) 6. KTP Orang Tua