YAYASAN ROFI’ATUL ISLAM SENTONG

MADRASAH DINIYAH TAMILIYAH AWWALIYAH ROFI’ATUL ISLAM

SENTONG - KREJENGAN - PROBOLINGGO

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN ............... / ................
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Nama Panggilan : .................................................................. ..........................................................
3. Nomor Kartu Keluarga / KK : ............................................................................................................................
4. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
6. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
7. Anak ke : .......... (......................................).
8. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
9. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
10. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
11. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
12. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
13. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
B. KETERANGAN PENDIDIKAN CALON PESERTA DIDIK
1. Pendidikan Formal : ............................................................................................................................
2. Pindah : Asal Madrasah ........................................................................... ........................
Alasan ................................................................................................................
3. Diterima : Di Madrasah ............................................. Tanggal ...........................................
Kelas ..................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
6. Keterangan :
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
4. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
5. Pekerjaan : ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*

Keterangan : Krejengan, .......................................

* = Coret yang tidak perlu. Diketahui oleh Calon Peserta Didik,
Isilah data dengan benar dan jelas. Orang Tua / Wali Murid CPD,
NOMOR PENDAFTARAN Pas Photo
Hitam Putih
Diisi oleh Panitia PPDB, ukuran 3 x 4 cm
Calon Peserta
Didik
...................................
...................................