KEMENTERIAN AGAMA

MTSN MODEL KOTA JAMBI

SEKOLAH STANDAR NASIONAL
Jalan. Adityawarman sukorejo Thehok Jambi Telp. (0741) 41250

ANGKET DATA PRIBADI SISWA

BIMBINGAN KONSELING
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. Identitas Siswa
1. Nama Lengkap : ........................................................
2. Nama Panggilan : ........................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................
Pas Photo
4. Jenis Kelamin : ........................................................
5. Agama : ........................................................ 3 x 4 cm
6. Golongan Darah : ........................................................
7. Bahasa sehari-hari : ........................................................
8. Kewarganegaraan : ........................................................
9. Jumlah Saudara : .........................Anak ke ................ Kelas
10. Alamat/ No. HP : ........................................................ .......................
11. Sekarang tinggal dengan :
- Bapak dan Ibu Kandung ( )* - Bapak Kandung dan Ibu Tiri ( )*
- Bapak Tiri dan Ibu Kandung ( )* - Bapak Tiri dan Ibu Tiri ( )*
- Bapak saja ( )* - Ibu saja ( )*
- Wali ( )* - Indekos ( )*
- ............................................ ( )*
12. Ciri-ciri : a) Tinggi Badan :......................cm
b) Berat Badan :......................kg
c) Warna Kulit :...........................
13. Sekolah Asal : ........................................................
a) Diterima Sekolah ini sebagai : ..........................................
b) Siswa Baru Tahun Pelajaran : ..........................................
c) Siswa Pindah Tahun Pelajaran : ..........................................
d) Alasan Pindah : ..........................................
14. Hobby/ Kegemaran : ..........................................
15. Cita-cita : ..........................................
16. Prestasi : ..........................................
B. Identitas Orang Tua
1. Identitas Bapak/ Ayah
a) Nama Lengkap : ........................................................
b) Tempat/ Tanggal Lahir : ........................................................
c) Pendidikan Terakhir : ........................................................
d) Pekerjaan : ........................................................
e) Penghasilan bapak : .................................../bulan
f) Alamat dan No. HP : ........................................................
2. Identitas Ibu
a) Nama Lengkap : ........................................................
b) Tempat/ Tanggal Lahir : ........................................................
c) Pendidikan Terakhir : ........................................................
d) Pekerjaan : ........................................................
e) Penghasilan Ibu : .................................../bulan
f) Alamat dan No. HP : ........................................................
Jambi, Juli 2016
Orang Tua Siswa Siswa

..................................... .....................................

Mengetahui, Wali Kelas

GURU PEMBIMBING

Emi Warni, S.Pd

NIP.196005161982032002