Formulir

Pendaftaran
PesertaDidikBaru
TP. 2020/2021

Jenjang
SD

YAYASAN ISLAM AL-MANAR BATAM

Alamat : Jalan Masjid Baiturrahman Sekupang – Batam No. HP (0853-7611-1784)
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
Al-MANAR ISLAMIC HOMESCHOOLING BATAM
TAHUN PELAJARAN2018/2019

Nomor : / /PSB.AIHB/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali* dari:

Nama Lengkap Calon PesertaDidik : ................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ................................................................................
Sekolah Asal : ................................................................................
AlamatSekolah :…………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ................................................................................
................................................................................
..............................................Telp ..........................

dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Sekolah AL-MANAR ISLAMIC HOMESCHOOLING untuk
dapat menerima anak kandung/asuh/angkat*)Kami menjadi murid kelas .......... AL-MANAR ISLAMIC
HOMESCHOOLING Batam

Untuk bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan pendaftaran sebagai berikut:

Uang Pendaftaran Rp. 100.000,-

Data calon murid dan orang tua/wali murid
Foto Copy Kartu Keluarga 1 (satu) lembar
Foto copy Akte Kelahiran 1 (satu) lembar.
Pas foto berwarna ukuran 3x4, sebanyak4(empat) lembar

Demikian permohonan ini, atas perhatian kepala sekolah kami ucapkan terima kasih.

Batam,...................................2020
Orang tua/wali* calon murid

Nama Jelas
 DATA CALON PESERTA DIDIK DAN ORANG TUA/WALI
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK(diisi selengkapnya dengan huruf balok)
1. Nama a. Lengkap :...............................................................
b. Panggilan :............................................................
2. Tempat / Tanggal Lahir
:................................................................

3. Jumlah Saudara: a. Kandung : ..................... orang

b. Tiri : ..................... orang
c. Angkat : ..................... orang
4. Bahasa sehari-hari di lingkungan keluarga:.......................................................
5. Keadaan Jasmani
a. Berat badan : ............. Kg
b. inggi badan : ............. Cm
c. Gol darah : a / b / ab / o *)
d. Kelainan jasmani / fisik :...............................................................
e. Penyakit yang pernah diderita
:................................................................
f. Penyakit yang sedang diderita
:................................................................
6. Alamat Lengkap :..............................................................
........................ Telp. .............................
7. Kebiasaan dalam mengisi waktu luang : ………………………………………………………………….
8. Kondisi belajar di tempat tinggal:
a. memiliki kamar belajar sendiri : ya/tidak*)
b. memiliki meja belajar : ya/tidak*)
c. memiliki komputer sendiri : ya/tidak*)
d. belajar didampingi oleh
:................................................................
9. Penyakit bawaan
:................................................................
:...............................................................
.
:...............................................................
.

B. DATA PRESTASI CALON PESERTA DIDIK

1. Aktivitas Keagamaan
a. Hafalan Al Quran : ....................................Juz
b. AmalanSunnahygseringdikerjakan di rumah:

 ……………………………………………

 …………………………………………..

 …………………………………………..
2. Prestasi yang pernah diraih
 Di sekolah :.........................................................................
 Di luar sekolah : ........................................................................
 3. Bakat Khusus yang menonjol:
 Olah Raga : ........................................................................
 Kerajinan Tangan : ........................................................................

DATA CALON ORANG TUA/WALI MURID*)

No. Data Ayah/Wali *) Ibu

1 Nama Lengkap

2 Tempat/TanggalLahir

3 Pendidikan terakhir

4 Alamat Rumah/ Telp

5 E-Mail

6 HP

7 Pekerjaan sekarang

Rp. Rp.
8 Penghasilan /bulan /bulan

Alamat tempat bekerja

9 (lengkap dan jelas nama
perusahaan )
Jarak rumah tinggal Kira-kira ...................Km Kira-kira ...................Km
10 dengan tempat kerja

Asal Daerah
11
(suku bangsa)

12 Bahasa sehari-hari

Kemampuan membaca Lancar dengan tajwid, Lancar dengan tajwid,

13 Al Qur’an biasa, terbata, belum biasa, terbata, belum
dapat membaca*) dapat membaca*)

*) Coret yang Tidak Perlu

Batam,...................................2020
 Orang tua/wali* calon murid

Nama Jelas

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Orang tua : ..................................................................

2. Pekerjaan Orang tua :  ..................................................................
3. Alamat Orang tua : ..................................................................
: ..................................................................
4. Nama Siswa : ..................................................................
5. Jenis kelamin : ..................................................................
6. Diterima di kelas : ..................................................................
7. Hubungan keluarga : Anak/.........................................
——————————————-M E N Y A T A K A N———————————–
Selaku Orang tua / Wali Siswa *) saya bersedia:

1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon peserta didik di atas untuk mematuhi
kegiatan sehari-hari di rumah dan seluruh tata tertib sekolah.
2. Membayar Uang Biaya Masuk sekolah sebagai berikut

N Uraian Jumlah Ceklis

o
1. Membayar Uang Pendaftaran Rp. 100.000,-
2. Membayar Uang Sarana dan pra sarana Rp. 2.100.000,-
3. Membayar Uang Seragam 2 stel Rp. 450.000,-
4. Membayar Uang Buku untuk 1 (satu) Tahun Rp. 750.000,-
5. Membayar Uang Kegiatan Rp. 300.000,-
6. Membayar Uang SPP Bulanan Rp. 300.000,-
Jumlah Semua Rp. 4.000.000,-
3. Apabila dicicil, pembayaran setengahnya dulu, sisanya bisa diangsur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab.

*) Coret yang Tidak Perlu

Batam,...................................2020
Orang tua/wali* calon murid

Nama Jelas