DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PROVINSI SULAWESI TENGAH

CABANG DINAS WIL III

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TOJO
Alamat Jln. Trans Sulawesi No.117 Uekuli
Terakreditasi B. NPSN 40203343 Email : sman1tojo@gmail.com . Website : www.sman1tojo.sch.id

No Pendaftaran
Diisi oleh Panitia PPDB,
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMA NEGERI 1 TOJO TAHUN PELAJARAN 2019/2020 .........................................

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NIS :
4. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : …………………………
5. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ………………………….
6. No Kartu Keluarga : ……………………………………..
7. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ..................................................................................................................
8. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.
9. Alamat : Jl. …………………………………………. RT/RW : ………………..
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………
10. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
11. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
12. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
13. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
14. No. KPS / KKS (jika menerima) : ……………………………………………….
15. Sekolah Asal : ……………………........................... Kab. ………………. Prop. ……………..…….
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. No Induk Kependudukan
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ……………………………………………………………………………………………
4. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
5. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
6. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
7. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.
4. Anak ke : .......... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adhik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.
D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN …………………, ................. 2019
1. Ijazah / SHUS/M (Surat Hasil US/M) : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala sekolah/madrasah asal).
2. Pas photo 2 x 3 , 3 x 4 , 4 x 6 : 2 lembar (berwarna) Calon Peserta Didik,
3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).
4. KPS / KKS /KIP (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).
Diketahui oleh
5. Akte Lahir : 1 Lembar
Orang Tua (photo/ Walicopy )
Murid
...................................
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas. ...................................