PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI BINANGUN 01
KECAMATAN BINANGUN
Alamat : Jln.Koramil No 108 Binangun Tlp.(0282)5296426,
e-mail:sd.nbinangun@yahoo.co.id, sdbinangun1@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53281

FORMAT S-1
Nomor Stastistik Sekolah
NOMOR PENDAFTARAN 1 0 1 0 3 0 1 0 5 0 0 1
Diisi oleh Panitia PPDB,
NPSN
2 0 3 5 1 6 4 1
...............................

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2020/2021
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : .......................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NIK (Nomor Induk Kependudukan): (16 digit).
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : .......................................................................................
5. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.
6. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan *)
7. Alamat : Jl. …………………………………..........RT:.... RW : ….
Desa/Kelurahan : ……………………...............................
8. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya)*
9. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda / Jalan Kaki / Lainnya)*
10. No.Telp. / Hp. yang bisa dihubungi: ........................................................................................
11. No. KPS / KKS (jika menerima) : ……………………………………………….......................
B. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.
4. Anak ke : .......... dari …….. saudara.
Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adik = ........orang,
Jumlah kakak = ........ orang
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap & NIK
a. Ayah : ......................................................................................
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ......................................................................................
b. Ibu : ......................................................................................
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ......................................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : ......................................................................................
b. Ibu : ......................................................................................
 3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ......................................................................................
b. Ibu : ......................................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................................... RT. ....... RW. .......
Ds./Kel. ……………………… Kec. .....................................
Kab. …...............................................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999
/ 5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999
/ 5 Juta – 20 Juta)*
6. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

D. ASAL MULA CALON PESERTA DIDIK

1. Masuk Sekolah ini sebagai : Siswa Baru / Pindahan ....)*
2. Asal Anak : Rumah Tangga / PAUD /TK / RA )*
a. Nama PAUD / TK / RA : .....................................................................................
b. Tahun Lulus : .....................................................................................
c. No Ijazah : .....................................................................................
d. Lama Belajar : .....................................................................................
3. Pindahan dari :
a. Nama Sekolah Asal : .....................................................................................
b. Tanggal Pindah : .....................................................................................
c. Dari Tingkat/Kelas : .....................................................................................
E. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir : 1 lembar (photo copy).
2. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).
3. KPS / PKH (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).
4. Ijazah PAUD / TK : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD / TK asal)

*).Coret yang tidak perlu. Binangun ,…….Juli 2019

Orang Tua / Wali *
Diterima / Ditolak *)
Alasan ....................................................

Kepala SD Negeri Binangun 01

………………………………….

ASROR JUWAINI, S.Pd,.M.Pd

NIP . 19700602 199603 1 003
 Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist oleh Panitia PPDB :
Cek Lampiran : 1. Akta Kelahiran /Surat lahir 3. KPS / PKH (jika menerima)
2. Kartu Keluarga ( KK ) 4. Ijazah PAUD / TK (jika ada)

.
##). Harap dilampiri :
1. Akta Lahir / Surat Kenal Lahir ,
2. Fto copy KK
3. Ijazah TK ( Jika Ada )
4. Fc Kartu KIP ( Jika terdaftar Kartu Indonesia Pintar )/ PKH