LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU No. Urut : ............

MTs MIFTAHUL ATHFAL GONDOSULI BULU

SALAKAN RT.03 RW.02 GONDOSULI
BULU TEMANGGUNG
Foto

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU 3x4

TAHUN PELAJARAN 2024/2025

A. DATA DIRI CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap (sesuai akte
kelahiran) : ...............................................................................................................................................
2. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :

3. Nomor Induk Siswa Lokal (NIS lokal) :

4. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

5. Jenis Kelamin :L/P*

6. Tempat Lahir : ...........................................................................................................
7. Tanggal Lahir : ...........................................................................................................
8. Agama : ...........................................................................................................
9. Anak Ke- : ...........................................................................................................
10. Jumlah Saudara : ...........................................................................................................
11. Nomor Handphone :

12. Alamat :
a. Dusun : ............................................................ RT .............. RW ....................
b. Desa : ...........................................................................................................
c. Kecamatan : ...........................................................................................................
d. Kabupaten : ...........................................................................................................
e. Provinsi : ...........................................................................................................
f. Nomor KIP/PKH/KIS :
g. Nomor Kartu
Keluarga (KK) :

B. DATA DIRI ORANG TUA

1. Ayah
a. Nama Lengkap : ...........................................................................................................
b. Status : Masih hidup / Sudah meninggal*
c. NIK :

d. Tempat Lahir : ...........................................................................................................

e. Tanggal Lahir : ...........................................................................................................
f. Pendidikan Terakhir : ....................................................................................................
g. Pekerjaan Utama : ....................................................................................................
h. Rata-Rata Penghasilan per-Bulan : ................................................................................
 i. Nomor Handphone :

2. Ibu
a. Nama Lengkap : ...........................................................................................................
b. Status : Masih hidup / Sudah meninggal*
c. NIK :

d. Tempat Lahir : ...........................................................................................................

e. Tanggal Lahir : ...........................................................................................................
f. Pendidikan Terakhir : ....................................................................................................
g. Pekerjaan Utama : ....................................................................................................
h. Rata-Rata Penghasilan per-Bulan : ................................................................................
i. Nomor Handphone :

C. ASAL MULA ANAK

a. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru Siswa pindahan
b. Asal Pra-Sekolah : SD / MI *
c. Tanggal pindah/masuk : .................................................................................
d. Sekolah/Madrasah asal
Nama sekolah/madrasah : .................................................................................
NPSN : .................................................................................
NSM : .................................................................................
D. KELENGKAPAN BERKAS SYARAT PENDAFTARAN

1. Fotokopi Akte Kelahiran

2. Fotokopi Kartu Keluarga
3. Fotokopi Ijazah SD/MI
4. Fotokopi KIP/PKH (bagi yang punya)
5. Pas Foto 1 lembar

NB :
● Pengembalian formulir dan daftar ulang dimulai tanggal .....
●
●

Temanggung, ............................ 2024

Panitia PPDB

Dhayu Wisanteng Triatmojo, S.Pd.