Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
Daftar :
Biodata diisi oleh orang
tua/wali Peserta Didik Baru
yang bersangkutan dengan
PESERTA DIDIK BARU
sebenar-benarnya.
A. KETERANGAN DATA DIRI PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Didik
a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan
2. Tempat tanggal lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama/Kepercayaan
5. Kewarganegaraan
6. Anak ke
7. Jumlah saudara kandung
8. Jumlah saudara tiri
9. Jumlah saudara angkat
10. Anak Yatim/Piatu
11. Bahasa sehari hari
12. Alamat Email
13. Pihak yang bisa dihubungi
14. Penanggung Biaya
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
15. Alamat Peserta Didik
16. Kabupaten/Kota
17. Nomor Telepon Rumah/Hp
18. Tinggal: a. Pada orang tua kandung
b. Menumpang
c. Di Asrama/Kost
19. Jarak tempat tinggal ke sekolah
20. Ke sekolah menggunakan *)
*) Coret yang tidak perlu
No.
BIODATA
Pas photo
TAHUN PELAJARAN 2 x 3cm
2022/2023
:
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
:.....................................................................
:.....................................................................
: ....................................................................
....................................................................
Rt. ..... Rw. ..... Desa/Kel. ..........................
Kec. .................................. Kode Pos. .......
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: .................... km
: Kendaraan pribadi/Kendaraan
umum/berjalan kaki
C. KETERANGAN KESEHATAN :
21. Berat badan : ..................... kg
22. Tinggi badan : ..................... cm
23. Golongan darah : ...........................
24. Penyakit yang pernah diderita *) : 1. Alergi 2. Epilepsi 3. TBC 4. Cacar
5. Typhus/Kolera 6. ...............................

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
25. Asal sekolah :
a. SMP/MTs : ....................................................................
b. Nomor Ujian SMP :.....................................................................
c. Tanggal dan Nomor Ijazah SMP/MTs :.....................................*)apabila sudah ada
d. Tanggal dan Nomor SKHUNSMP/MTs :.....................................*)apabila sudah ada
e. Lamanya belajar : ....................... tahun
f. Nilai SKHUN :.....................................................................

26. Diterima disekolah ini :

a. Tanggal : ........... Juli 2022
b. Di kelas : X. ..............

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

1. Nama : ....................................................................
2. Tempat tanggal lahir : ....................................................................
3. Agama : ....................................................................
4. Kewarganegaraan : ....................................................................
5. Pendidikan Terakhir : ....................................................................
6. Pekerjaan : ....................................................................
7. Golongan Pekerjaan : ....................................................................
8. Penghasilan Perbulan : ± Rp. ..........................................................
9. Alamat : ....................................................................
....................................................................
Rt. ......................... / Rw. ............................
Desa/Kel. .....................................................
Kec. ................................Kode Pos.............
10. Kabupaten/Kota : ....................................................................
11. No. Telepon/HP : ....................................................................
12. Status Ayah *) : 1. Kandung 2. Tiri 3. Angkat 4. Lain-lain
13. Status Nikah Ayah *) : 1. Nikah 2. Duda 3. Belum Nikah
14. Masih Hidup *) : 1. Ya 2. Tidak

*)Coret yang tidak perlu.

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

1. Nama : ....................................................................
2. Tempat tanggal lahir : ....................................................................
3. Agama : ....................................................................
4. Kewarganegaraan : ....................................................................
5. Pendidikan Terakhir : ....................................................................
6. Pekerjaan : ....................................................................
7. Golongan Pekerjaan : ....................................................................
8. Penghasilan Perbulan : ± Rp. .........................................................
9. Alamat : ....................................................................
....................................................................
Rt. ...................... /Rw. ................................
Desa/Kel. ....................................................
Kec. ................................Kode Pos.............
10. Kabupaten/Kota : ....................................................................
11. No.Telepon/HP : ....................................................................
12. Status Ibu *) : 1. Kandung 2.Tiri 3. Angkat 4. Lain-lain
13. Status Nikah Ibu *) : 1. Nikah 2. Janda 3 Belum Nikah
14. Masih Hidup *) : 1. Ya 2. Tidak

G. KETERANGAN TENTANG WALI :

1. Nama : ....................................................................
2. Tempat tanggal lahir : ....................................................................
3. Agama : ....................................................................
4. Kewarganegaraan : ....................................................................
5. Pendidikan Terakhir : ....................................................................
6. Pekerjaan : ....................................................................
7. Golongan Pekerjaan : ....................................................................
8. Penghasilan Perbulan : ± Rp ..........................................................
9. Alamat : ....................................................................
....................................................................
Rt. ..................... /Rw. ..............................
Desa/Kel. ..................................................
Kec. ................................Kode Pos...........
10. Kabupaten/Kota : ....................................................................
11. No. Telepon/HP : ....................................................................
12. Hubungan keluarga dengan Siswa : ....................................................................
13. Status Nikah Wali *) : 1. Nikah 2. Belum Nikah 3. Janda 4. Duda
14. Masih Hidup *) : 1. Ya 2. Tidak

*)Coret yang tidak perlu.

H. KETERANGAN INTELEGENSI DAN KECERDASAN :
26. Intelegensi (IQ)
27. Kepribadian
27.1 Displin/Ketertiban
27.2 Prakarsa/Kreativitas
27.3 Tanggungjawab
27.4 Penyesuaian Diri
27.5 Kemantapan Emosi
27.6 Kerjasama
28. Bakat khusus yang menonjol
28.1 Kesenian
28.2 Olah Raga
28.3 Kemasyarakatan/Organisasi
28.4 Pramuka
28.5 Hasta Karya
28.6 Karya Tulis
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
: ................................ berdasarkan tes pada
Tanggal .......... bulan .............. tahun .........
:
: ...................................................................
: ....................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
Pilih salah satu (Baik,Cukup dan Sedang )
:
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
Tasikmalaya, ........................
Orangtua/wali Peserta Didik,
...........................................
 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU KELAS X
SMA NEGERI 2 TASIKMALAYA
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ...........................................................................

2. Tempat tanggal lahir : ...........................................................................
3. Jenis kelamin : ...........................................................................
4. Agama : ...........................................................................
5. Nomor Pendaftaran : ...........................................................................
6. Diterima di kelas : X. (Sepuluh) .....................................................
7. Nama Orangtua : ...........................................................................
8. Pekerjaan Orangtua : ...........................................................................
9. Agama Orangtua : ...........................................................................
10. Nama Wali : ...........................................................................
11. Pekerjaan Wali : ...........................................................................
12. Agama Wali : ...........................................................................
13. Hubungan keluarga dengan wali : ...........................................................................
14. Alamat Orangtua/wali : ...........................................................................
...........................................................................

15. Nomor Telepon Rumah/HP : ...........................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :
MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi Peserta Didik di SMA Negeri 2 Tasikmalaya, saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik sendiri keluarga dan sekolah.
3. Sanggup menaati dan mematuhi tata tertib sekolah, pelaksanaanWawasan Wiyatamandala termasuk
Pakaian Seragam Sekolah, mengikuti kegiatan OSIS, dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah.
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama : ..................................
5. Akan mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler wajib dan pilihan yang dilaksanakan oleh sekolah.
Apabila saya tidak menaati ketentuan poin 1 sampai 5, saya sanggup menerima sanksi yang telah
ditetapkan sekolah.
6. Tidak akan menggunakan, mengedarkan narkoba/psikotropika, minum-minuman keras, melakukan
tindakan asusila, tidak akan terlibat dalam aktivitas geng motor dan mengajak teman untuk terlibat
dalam hal tersebut.
Apabila tidak menaati ketentuan poin 6, saya sanggup menerima sanksi dikembalikan pada
orangtua/wali*)
7. Tidak akan menikah selama pendidikan dan apabila saya melanggar sanggup menerima sanksi
mengundurkan diri.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta diketahui
orangtua/wali*)saya.

Diketahui/Disetujui : Tasikmalaya, .........................

Orangtua/wali*) Pembuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,

........................................................... ..........................................................
*) Coret yang tidak perlu
 PERSETUJUAN ORANGTUA/WALI*)

Yang bertanda tangan di bawah ini orangtua/wali siswa dari *) :

Nama : ....................................................

Kelas : X (Sepuluh )............................

Sekolah : SMA Negeri 2 Tasikmalaya

Menyetujui, anak saya tersebut menggunakan pakaian seragam sekolah yang telah ditetapkan
oleh SMA Negeri 2 Tasikmalaya sebagai berikut :

Jenis Jam Mata

No. Senin - Selasa Rabu - Kamis Jumat
Kelamin Pelajaran Olahraga

1. Laki-laki Celana Panjang Batik Khas Pramuka Baju Olahraga

Warna Abu-abu SMAN 2 SMAN 2
Atasan kemeja Tasikmalaya Tasikmalaya
Putih

2. Perempuan Rok Warna Batik Khas

Baju Olahraga
Abu-abu SMAN 2 Pramuka
SMAN 2
Atasan Kemeja Tasikmalaya)
Tasikmalaya
Putih

Tasikmalaya, ......................
Orangtua/wali Peserta Didik,

.................................................

*) Coret yang tidak perlu