FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU MAN 1 PAGAR ALAM

TAHUN PELAJARAN 2024/2025

A. KETERANGAN PRIBADI
1. NAMA PESERTA DIDIK
a. Nama lengkap : : .........................................................
b. Nama panggilan : .........................................................
2. Nomor induk Siswa (NISN) (wajib di print out) : .........................................................
3. Jenis kelamin : .........................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................
5. Agama : .........................................................
6. kewarganegaraan : .........................................................
7. Anak ke : .........................................................
8. Jumlah saudara kandung : .........................................................
9. Jumlah saudara tiri : .........................................................
10. Jumlah saudara angkat : .........................................................
11. Anak yatim/piatu/yatim piatu : .........................................................
12. Bahasa sehari-hari dirumah : .........................................................
13. Alamat/tampat tinggal : .........................................................
14. Nomor telepon/HP : .........................................................
15. Tampat tinggal sekarang : A.Tempat Tinggal Orang Tua
B.Menumpang Pada Orang Lain
C. Di Asrama
16. Golongan darah : .........................................................
17. Penyakit yang pernah diderita : .........................................................
a. TBC : .........................................................
b. Malaria : .........................................................
c.Leper : .........................................................
d. Dan lain-lain : .........................................................
18. Kelainan jasmani : .........................................................
19. Tinggi dan berat badan peserta didik : .........................................................
B. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA : .........................................................
20. Asal sekolah : .........................................................
a. Mts. Atau sederajat : .........................................................
b. Tanggal dan nomor STTB : .........................................................
c. Lama belajar : .........................................................
21. Pindahan dari sekolah : .........................................................
Kelas/program : .........................................................
Diterima disekolah ini : .........................................................
Program : .........................................................
Alasan pindah : .........................................................
c. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA/ WALI : .........................................................
22 Nama orang tua : Ayah :...........................................
Ibu :...........................................
23 Tempat dan tanggal lahir : Ayah :...........................................
Ibu :...........................................
24. Agama : Ayah :...........................................
Ibu :...........................................
25. Kewarganegaraan : Ayah :...........................................
Ibu :...........................................
26. Pendidikan tertinggi : Ayah :...........................................
Ibu :...........................................
27. Pekerjaan : Ayah :...........................................

28. Penghasilan/bulan
29. Alamat rumah dan no telepon
30. Masih hidup/meninggal dunia
31. Nama wali
32. Tempat dan tanggal lahir
Ibu :...........................................
: Ayah :...........................................
Ibu :...........................................
: Ayah :...........................................
Ibu :...........................................
: Ayah :...........................................
Ibu :...........................................
: Ayah :...........................................
Ibu :...........................................
: .........................................................
 33. Agama : .........................................................
34. Kewarganegaraan : .........................................................
35. Pendidikan tertinggi : .........................................................
36. Pekerjaan : .........................................................
37. Penghasilan/ bulan : .........................................................
38.Alamat rumah dan nomor telepon : .........................................................
D. KEGEMARAN : .........................................................
39. Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam: .........................................................
a. Kesenian : .........................................................
b. Pendidikan jasmani : .........................................................
c. Kemasyarakatan/ organisasi : .........................................................
d. Dan lain-lain : .........................................................
: .........................................................

Pagaralam, 2024
Team Verifekasi Berkas Pendaftar

Fhoto
3x4

(……………………………………….) (……………………………………………..)

PERSYARATAN
1. Foto Copy RAPORT Semester 1 Sampai Semester 2
2. Print out NISN
3. Foto Copy Ijazah SD
4. Foto Copy Akta Kelahiran
5. Foto COPY Kartu Keluarga (KK)
6. Pas Foto 3 X 4 :2 Lembar
7. Map Kertas 1
Map Clip File 2
Perempuan : Warna Merah
Laki-Laki : Warna Biru
Untuk Prestasi Warna Kuning
8. Foto Copy KTP Ayah dan Ibu