PONDOK PESANTREN ABI Center
SMP IT ABI Center
Alamat: Jl. Kamang Magek - Bukareh, Kenagarian Koto Tangah, Kec. Tilatang Kamang, Kab. Agam
A. KETERANGAN DIRI MURID
1. Nama Murid
a. Nama lengkap
b. Nama panggilan
2. Jenis Kelamin
3. NISN
4. NIK
5. Tempat Tanggal Lahir
6. Agama
7. Kewarganegaraan
8. Anak keberapa
9. Jumlah saudara kandung
10.Jumlah saudara tiri
11.Jumlah saudara angkat
12.Anak yatim/piatu/yatim piatu : ..................................................................................................................
13.Bahasa sehari – hari
14.Nama suku/datuak
15.No KKS (jika ada)
16.Penerima KPS/PKH
a. No KPHS (jika Ya)
17.Memiliki KIP
a. No KIP (jika Ya)
b. Nama Tertera di KIP
c. Alasan layak PIP
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
18.Alamat Jalan
a. RT
b. RW
c. Dusun
d. Kelurahan
e. Kecamatan
f. Kode Pos
g. Lintang *)
h. Bujur *)
19.Tinggal dengan
20.Jarak dari rumah ke sekolah :
Catatan:
*) Diisi petugas
**) Coret yang tidak perlu
Kode Pos: 26152 E-mail:smait.abicenter@gmail.com
Form 01
BIODATA MURID
: ...................................................................................
: ................................................................................... Pas Foto 3x4
: ...................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
: Ya/Tidak**)
: ..................................................................................................................
: Ya/Tidak**)
: ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
: Pemegang PKH/PKS/KKS/Murid Miskin/Yatim Piatu/Panti Asuhan**)
: ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
: Orang Tua/Wali/Kos/Panti Asuhan/Lainnya **)
..................................................................................................................
C. KETERANGAN KESEHATAN
21.Golongan darah : ..................................................................................................................
22.Penyakit yang pernah diderita: ..................................................................................................................
23.Kelainan Jasmani : ..................................................................................................................
24.Tinggi dan berat tubuh : ……… cm …….. kg

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
25.Sekolah Asal
1) SDN/SDS/MIN/MIS**) : ........................................................................................
 Tamat Tahun : ........................................................................................
 Tanggal Keluar Ijazah : .......................................................................................
 No. Ijazah : .......................................................................................
 No SKHU : .......................................................................................
 Lama belajar : ................. Tahun
26.Pindahan
a. Dari sekolah : .........................................................................................
b. Alasan : .........................................................................................
c. Tanggal diterima di sekolah ini : .........................................................................................
d. Di kelas : .........................................................................................
27.Diterima di sekolah ini
a. Di Kelas : ........................................................................................
b. Tanggal : ........................................................................................

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

28.Nama Lengkap : ..................................................................................................................
29.NIK : ..................................................................................................................
30.Tempat tanggal Lahir : ..................................................................................................................
31.Agama : ..................................................................................................................
32.Kewarganegaraan : ..................................................................................................................
33.Pendidikan : ..................................................................................................................
34.Pekerjaan : ..................................................................................................................
35.Penghasilan per bulan : ..................................................................................................................
36.Alamat Lengkap : ..................................................................................................................
37.Nomor Telephone / WA : ..................................................................................................................
38.E-mail : ..................................................................................................................
39.Masih hidup / Meninggal Dunia**)

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

40.Nama Lengkap : ..................................................................................................................
41.NIK : ..................................................................................................................
42.Tempat tanggal Lahir : ..................................................................................................................
43.Agama : ..................................................................................................................
44.Kewarganegaraan : ..................................................................................................................
45.Pendidikan : ..................................................................................................................
46.Pekerjaan : ..................................................................................................................
47.Penghasilan per bulan : ..................................................................................................................
48.Alamat Lengkap : ..................................................................................................................
49.Nomor Telephone / WA : ..................................................................................................................

Catatan:
*) Diisi petugas
**) Coret yang tidak perlu
50.E-mail : ..................................................................................................................
51.Masih hidup / Meninggal Dunia**)

G. KETERANGAN TENTANG WALI

52.Nama Lengkap : ..................................................................................................................
53.NIK : ..................................................................................................................
54.Tempat tanggal Lahir : ..................................................................................................................
55.Agama : ..................................................................................................................
56.Kewarganegaraan : ..................................................................................................................
57.Pendidikan : ..................................................................................................................
58.Pekerjaan : ..................................................................................................................
59.Penghasilan per bulan : ..................................................................................................................
60.Alamat Lengkap : ..................................................................................................................
61.Nomor Telepon / WA : ..................................................................................................................
62.E-mail : ..................................................................................................................
63.Masih hidup / Meninggal Dunia**)

H. KEGEMARAN MURID
64.Kesenian : ..................................................................................................................
65.Olahraga : ..................................................................................................................
66.Kemasyarakatan/Organisasi : ..................................................................................................................
67.Lain – lain : ..................................................................................................................

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN MURID

68.Menerima Beamurid :
Jenis Dari Tahun mulai Tahun selesai

Catatan: Jenis: Berprestasi, Miskin, Pendidikan, Unggulan, Lainnya

69.Meninggalkan sekolah
a. Tanggal meninggalkan sekolah : ....................................................................................................
b. Alasan : ...................................................................................................
70.Akhir Pendidikan
a. Tamat belajar tahun : ..................................................................................................
b. STTB Nomor : ...................................................................................................

J. CATATAN PRESTASI
1. Prestasi Akademik
No Nama Prestasi Lembaga Tingkat Tahun Ket
1.
2.
3.
Catatan: Keterangan => Diisi Juara I, II,III, Harapan I,II,III atau Peserta
Catatan:
*) Diisi petugas
**) Coret yang tidak perlu
 2. Prestasi Non-Akademik
No Nama Prestasi Lembaga Tingkat Tahun Ket
1.
2.
3.
Catatan: Keterangan => Diisi Juara I, II,III, Harapan I,II,III atau Peserta

..................,................................

Orang tua/Wali, Murid/i

( ) ( )

Lampiran:
1) Pas Foto terbaru 2x3 5 (lima) lembar (latar merah)
2) Pas Foto terbaru 3x4 5 (lima) lembar (latar merah), 1 untuk lembar Biodata
3) Fotocopy Piagam/Sertifikat yang dimiliki
4) Fotocopy Kartu Keluarga 1 (satu) lembar
5) Fotocopy Akta Kelahiran 1 (satu) lembar
6) Fotocopy Kartu Indonesia Pintar (KIP) / Program Keluarga Harapan (PKH) / Kartu
Perlindungan Sosial (KPS) / Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), SKTM dan sejenisnya (jika ada)
7) Fotocopy rapor SD/MI dari kelas 1 s.d kelas 6
8) Fotocopy NISN 1 (satu) lembar
9) Fotocopy SKL 1 (satu) lembar
10) Membawa materai 10.000 1 (satu) lembar
11) Semua dokumen lampiran dan biodata dimasukkan dalam MAP BIRU yang telah ditulis
NAMA MURID, kemudian diurutkan sesuai dengan No Lampiran

Catatan:
*) Diisi petugas
**) Coret yang tidak perlu
 PONDOK PESANTREN ABI Center
SMP IT ABI Center
Alamat: Jl. Kamang Magek - Bukareh, Kenagarian Koto Tangah, Kec. Tilatang Kamang, Kab. Agam
Kode Pos: 26152 E-mail:smait.abicenter@gmail.com

Form 02
*)
IDENTITAS MURID

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : ....................................................................................................

2. Nomor Induk Murid Nasional (NISN) : ..................................................................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................................
4. Jenis Kelamin : ....................................................................................................
5. Agama : ....................................................................................................
6. Anak ke- : ....................................................................................................
7. Status dalam keluarga : ....................................................................................................
8. Alamat peserta didik : ....................................................................................................
....................................................................................................
9. No HP/WA Orang tua/wali : ....................................................................................................
10.Diterima di sekolah ini
1) Di kelas : ....................................................................................................
2) Tanggal : ....................................................................................................
11.Surat Tanda Lulus (STL) SD/MI
1) Tahun : ....................................................................................................
2) Nomor : ....................................................................................................
12.Data Orang Tua/Wali
1) Ayah
 Nama : ....................................................................................................
 Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
 Pekerjaan : ....................................................................................................
 No HP : ....................................................................................................
2) Ibu
 Nama : ....................................................................................................
 Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
 Pekerjaan : ....................................................................................................
 No HP : ....................................................................................................
3) Wali : ....................................................................................................
 Nama : ....................................................................................................
 Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
 Pekerjaan : ....................................................................................................
 No HP : ....................................................................................................

*)Data untuk wali kelas

 PONDOK PESANTREN ABI Center
SMP IT ABI Center
Alamat: Jl. Kamang Magek - Bukareh, Kenagarian Koto Tangah, Kec. Tilatang Kamang, Kab. Agam
Kode Pos: 26152 E-mail:smait.abicenter@gmail.com

Form 03
SURAT PERNYATAAN MURID

1. Nama : ....................................................................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ....................................................................................................
4. Agama : ....................................................................................................
5. Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
6. Diterima di kelas : ....................................................................................................
7. Nama Orang Tua/Wali
a. Ayah : ....................................................................................................
b. Ibu : ....................................................................................................
c. Wali : ....................................................................................................
8. Hubungan Orang tua dengan wali : ....................................................................................................

Dengan ini sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN

Bahwa Saya selama menjadi Peserta Didik di SMP IT ABI Center:

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga, Sekolah dan Pondok Pesantren
3. Sanggup menaati dan mematuhi Peraturan Sekolah dan Pondok Pesantren
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama Islam
5. Bersedia menjalankan ajaran agama Islam baik di rumah, Sekolah dan lingkungan dimana Saya berada
6. Bersedia dan sanggup menerima dan melaksanakan sanksi yang di berikan sekolah atau Pondok Pesantren
apabila Saya tidak menaati dan mematuhi Peraturan Sekolah dan Pondok Pesantren.

Demikianlah pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan diketahui oleh orang tua/wali *), dan bila
pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia menerima sanksi yang berlaku.

......................,................................20....
Diketahui oleh,
Orang Tua/Wali*) Yang Membuat Pertanyaan

................................................... ................................................

*) Coret yang tidak perlu

 PONDOK PESANTREN ABI Center
SMP IT ABI Center
Alamat: Jl. Kamang Magek - Bukareh, Kenagarian Koto Tangah, Kec. Tilatang Kamang, Kab. Agam
Kode Pos: 26152 E-mail:smait.abicenter@gmail.com

Form 04
*)
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ....................................................................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................................
 Umur : ......... Tahun
3. Agama : ....................................................................................................
4. Pekerjaan : ....................................................................................................
5. Orang tua/wali dari
a. Nama Murid : ....................................................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................................................
c. Diterima di kelas : .................................................................................................. ..
6. Hubungan Keluarga dengan murid : ....................................................................................................

MENYATAKAN

Bahwa Saya selaku orang tua/wali *) dari murid yang tersebut namanya di atas:
1. Bersedia membimbing dan mengawasi anak Saya menjalankan perintah agama Islam saat berada di
dalam pengawasan orang tua
2. Bersedia mendorong dan memantau kemajuan akademis dan non akademis anak Saya selama mengikuti
pendidikan di ABI Center
3. Bersedia menjalani dan mematuhi Peraturan Sekolah dan Pondok untuk Orang Tua/Wali **) terlampir
4. Bersedia membayarkan tanggung jawab keuangan secara penuh terhitung Juli 2023 sampai murid
dinyatakan lulus oleh Pondok Pesantren ABI Center
5. Tidak akan menuntut Sekolah dan Pondok Pesantren apabila anak Saya terkena sanksi
6. Tidak memaksa untuk berkunjung pada waktu yang tidak ditentukan
7. Bersedia untuk tidak memohon pindah sekolah anak Saya ke sekolah lain sampai anak Saya tamat di
SMP IT ABI Center, kecuali dikembalikan pendidikan ke orangtua oleh sekolah/pondok.

Demikianlah pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya.

...................,.........................20....

Orang Tua/Wali

Materai 10.000

...........................................................

*)Coret yang tidak perlu