SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK

SMK NU TULIS
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : ...........................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................
4. Agama : ...........................................................
5. Nomor Pendaftaran : ...........................................................
6. Diterima di Kelas : ...........................................................
7. Nama Orang Tua : ...........................................................
8. Pekerjaan Orang Tua : ...........................................................
9. Agama Orang Tua : ...........................................................
10. Nama Wali : ...........................................................
11. Pekerjaan Wali : ...........................................................
12. Hubungan Keluarga dengan Wali : ...........................................................
13. Alamat Orang Tua / Wali : ...........................................................
14. Nomor Telepon / HP : ...........................................................
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran:
MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa saya:
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan memenuhi kegiatan Pengenalan Lingkungan Sekolah (PLS),
pelaksanaan Wiyata Mandala, OSIS dan Tata Tertib Sekolah serta tidak menikah selama
mengikuti Pendidikan di Sekolah.
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama Islam.
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima
sanksi, yaitu:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada orang tua / wali saya
6. Akan mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
7. Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab serta diketahui
orang tua / wali saya.

.........................., .... Juli 2016

Mengetahui/ Menyetujui Yang Membuat pernyataan
Orang Tua /Wali
Materai
Rp. 6000,-

(..............................................) (..............................................)
Nama Jelas Nama Jelas
 BIODATA SISWA
SMK NU TULIS
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

1. Nama Lengkap : ......................................................................................

Nama Panggilan : ......................................................................................
2. Jenis Kelamin : ......................................................................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................................................
4. Agama : ......................................................................................
5. Anak ke- : ......................................................................................
6. Jumlah saudara kandung : ......................................................................................
7. Jumlh saudara Tiri/ angkat : ......................................................................................
8. Bahasa sehari-hari : ......................................................................................
9. Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
Nomor Telepon : ......................................................................................
10. Tinggal bersama
a. Orang Tua : ......................................................................................
b. Menumpang : ......................................................................................
c. Di Asrama : ......................................................................................
11. Jarak dari rumah ke Sekolah : ......................................................................................
12. Ke sekolah menggunakan : ......................................................................................
13. Berat Badan : ......................................................................................
14. Tinggi Badan : ......................................................................................
15. Golongan Darah : ......................................................................................
16. Penyakit yang di derita : ......................................................................................
17. Asal Sekolah
a. SMP/MTs : ......................................................................................
b. Alamat Sekolah : ......................................................................................
c. Tanggal Ijazah : ......................................................................................
d. Nomor Ijazah : ......................................................................................
e. Lama Belajar : ......................................................................................
18. Pindah dari Sekolah
a. Diterima tanggal : ......................................................................................
b. Dikelas : ......................................................................................
19. Nama Ayah
a. Nama Ayah : ......................................................................................
b. Tempat, Tanggal lahir : ......................................................................................
c. Pekerjaan : ......................................................................................
d. Penghasilan per bulan : ......................................................................................
e. Pendidikan : ......................................................................................
f. Alamat : ......................................................................................
 20. Nama Ibu
a. Nama Ibu : ......................................................................................
b. Tempat, Tanggal lahir : ......................................................................................
c. Pekerjaan : ......................................................................................
d. Penghasilan per bulan : ......................................................................................
e. Pendidikan : ......................................................................................
f. Alamat : ......................................................................................
21. Nama Wali Murid
a. Nama Ibu : ......................................................................................
b. Tempat, Tanggal lahir : ......................................................................................
c. Pekerjaan : ......................................................................................
d. Penghasilan per bulan : ......................................................................................
e. Pendidikan : ......................................................................................
f. Alamat : ......................................................................................
22. Intelegensi (IQ) : ......................................................................................
23. Bakat Khusus dan Prestasi : ......................................................................................

*Diisi menggunakan huruf balok