I. SISWA NOMOR INDUK SISWA : ......................................

Pas Photo Nama Lengkap : ............................................................................

3X4 Nama Panggilan : ............................................................................
Cap Tiga Jari NISN : ............................................................................
Kiri Jenis Kelamin : ............................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ............................................................................
Agama : ............................................................................
Anak Ke : .......................... dari .......................Bersaudara
Jumlah Saudara : Kandung ................................................... orang
: Tiri ............................................................ orang
Alamat : ............................................................................
: ............................................................................
Status : Anak Yatim/ Piatu / Yatim Piatu
Nomor Telepon/HP : ............................................................................
Hoby/Kegemaran : ............................................................................
Domisili / Jarak tempat
Domisili ke Madrasah : ............................................../...................... Km
Golongan Darah : ............................................................................
Penyakit Yang Pernah
Diderita : ............................................................................
Pas Photo Tinggi dan Berat Badan
3X4 (Awal Masuk Sekolah) : ..........................CM.........................................Kg
Cap Tiga Jari II. ORANG TUA
Kiri 1. Nama Orang Tua kandung
Ayah : ............................................................................
Ibu : ............................................................................
2. Tempat/Tanggal lahir
Ayah : ............................................................................
Ibu : ............................................................................
3. Agama : Ayah..............................Ibu.................................
4. Pendidikan : Ayah..............................Ibu.................................
5. Pekerjaan : Ayah..............................Ibu.................................
6. Alamat Rumah
Ayah : ............................................................................
Ibu : ............................................................................
7. Nomor Telepon / HP
Ayah : ............................................................................
Ibu : ............................................................................
Pas Photo III. WALI
3X4 23. Nama Wali : ............................................................................
Cap Tiga Jari 24. Tempat/Tanggal lahir : ............................................................................
Kiri 25. Agama : ............................................................................
26. Pendidikan : ............................................................................
27. Pekerjaan : ............................................................................
28. Alamat Rumah : ............................................................................
29. Nomor Telepon / HP : ............................................................................
IV. MASUK MADRASAH INI
30. Pendidikan sebelumnya
a. Sekolah Asal : ............................................................................
b. Tgl dan Nomor Ijazah : ............................................................................
c. Tgl dan Nomor SKL : ............................................................................
31. Pindah Masuk
a. Sekolah Asal : ............................................................................
b. Nomor Surat Pindah : ............................................................................
c. Tanggal Surat Pindah : ............................................................................
d. Nomor Induk Sekolah
Asal : ............................................................................
e. Alasan : ............................................................................
32. Diterima di Madrasah ini
a. Di Kelas : ............................................................................
b. Tanggal : ............................................................................
c. Program Pilihan : ............................................................................

V. MENINGGALKAN MADRASAH INI

33. Tanggal : ............................................................................
34. Kelas : ............................................................................
35. Pindah Ke : ............................................................................
36. Alasan : ............................................................................

VI. PEMBAYARAN UANG SEKOLAH / SPP

TAHUN PELAJARAN
NO WAJIB BAYAR
....../...... ....../...... ....../...... ....../...... ....../......
..............................................................................................................................
1. Nama ..............................................................................................................................
2. Alamat Rp.................
3. Penghasilan Orang .
Tua/ Wali per Bulan Rp.................. Rp.................. Rp.................. Rp..................
Rp.................
4. Golongan Pembayaran Rp.................. Rp.................. Rp.................. Rp..................
.
5. Besarnya Uang Infak Rp.................. Rp.................. Rp.................. Rp..................
Rp.................
.

VII. IJAZAH MADRASAH INI

37. Nomor : ........................................................Tanggal................................
38. Diberikan Tanggal : ............................................................................

VIII. LAIN – LAIN

39. Penghargaan yang pernah dicapai di Madrasah ini
a. Bidang .....................................Tanggal .................................Tingkat ............................
b. Bidang .....................................Tanggal .................................Tingkat .............................
40. Keterangan Setelah Selesai Pendidikan
a. Melanjutkan Pendidikan Ke : ............................................................................
b. Bekerja di : ............................................................................
c. Lainnya : ............................................................................
IX. PENILAIAN HASIL BELAJAR SISWA

NAMA SISWA : ..................................................... NOMOR INDUK SISWA : ...................... PROGRAM : .......................

TAHUN .............../.............. TAHUN .............../..............
K
KELAS .......... KELAS ..........
NO MATA PELAJARAN K
SEMESTER ....... SEMESTER ....... SEMESTER ....... SEMESTER .......
M
K P A K P A K P A K P A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Kelompok A (Wajib )
1 Pendidikan Agama Islam
a. Qur'an Hadits
b. Aqidah Akhlaq
c. Fiqih
d. Sejarah Kebudayaan Islam
2 Pendidikan Pancasila Dan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Arab
5 Matematika
6 Sejarah Nasional
7 Bahasa Inggris
Kelompok B (Wajib )
1 Seni Budaya
2 Pendidikan Jasmani, Olahraga & Kesehatan
3 Prakarya Dan Kewirausahaan
4 Muatan Lokal
a. Aswaja
b. TIK
c.
Kelompok C ( Peminatan )
1 Geografi
2 Sejarah
3 Sosiologi
4 Ekonomi
5 Pilihan Lintas Minat / Pendalaman Minat
a. Akhlaq
b.
Jumlah
Peringkat Kelas Ke :.........dari.........siswa

1. Tahfidz
KEGIATAN
2. Pramuka
PENGEMBANG
3.
AN DIRI
4.
1. Sakit ..............hari ..............hari ..............hari ..............hari
KETIDAK
2. Ijin ..............hari ..............hari ..............hari ..............hari
HADIRAN
3. Tanpa Keterangan ..............hari ..............hari ..............hari ..............hari
1. Kelakuan
PENILAIAN 2. Kerajinan
KEPRIBADIAN 3. Kerapian
4. Kedisiplinan
NAIK / TIDAK NAIK KELAS ( N/TN) ( N / TN ) ( N / TN )
TANGGAL
IX. PENILAIAN HASIL BELAJAR SISWA

NAMA SISWA : ................................................. NOMOR INDUK SISWA : ...................... PROGRAM : .......................

TAHUN .............../.............. TAHUN .............../..............

K Nilai
KELAS .......... KELAS ..........
NO MATA PELAJARAN K Akhir
SEMESTER ....... SEMESTER ....... SEMESTER ....... SEMESTER .......
M Ijazah
K P A K P A K P A K P A
1 2 3 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Kelompok A (Wajib )
1 Pendidikan Agama Islam
a. Qur'an Hadits
b. Aqidah Akhlaq
c. Fiqih
d. Sejarah Kebudayaan Islam
2 Pendidikan Pancasila Dan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Arab
5 Matematika
6 Sejarah Nasional
7 Bahasa Inggris
Kelompok B (Wajib )
1 Seni Budaya
2 Pendidikan Jasmani, Olahraga & Kesehatan
3 Prakarya Dan Kewirausahaan
4 Muatan Lokal
a. Aswaja
b. TIK
c.
Kelompok C ( Peminatan )
1 Geografi
2 Sejarah
3 Sosiologi
4 Ekonomi
5 Pilihan Lintas Minat / Pendalaman Minat
a. Akhlaq
b.
Jumlah
Peringkat Kelas Ke :.........dari.........siswa

1. Tahfidz
KEGIATAN
2.
PENGEMBANG
3.
AN DIRI
4.
1. Sakit ..............hari ..............hari ..............hari ..............hari
KETIDAK
2. Ijin ..............hari ..............hari ..............hari ..............hari
HADIRAN
3. Tanpa Keterangan ..............hari ..............hari ..............hari ..............hari
1. Kelakuan
PENILAIAN 2. Kerajinan
KEPRIBADIAN 3. Kerapian
4. Kedisiplinan
NAIK / TIDAK NAIK KELAS ( N/TN) ( N / TN ) ( N / TN ) L / TL
TANGGAL