PONDOK PESANTREN LUHUR CIGANJUR

Jl. Warung Sila No. 10, Kelurahan Ciganjur, Kecamatan Jagakarsa,

Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta, Kode Pos (12630)

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN SANTRI BARU
TAHUN 1439/2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

DATA PRIBADI

Nama Lengkap : ........................................................................................

Nama Panggilan : ........................................................................................
Agama : ........................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ..............................., .......................................................
Alamat Lengkap Tempat Tinggal : ........................................................................................
Kelurahan: .....................................................................
Kecamatan: ....................................................................
Kabupaten/ Kota: ...........................................................
Propinsi: ............................ Kode Pos: ..........................
No. Handphone/ Telpon : ......................................../ ( ........) .................................
E-Mail : ........................................................................................

AYAH/ WALI, IBU, DAN SAUDARA SEKANDUNG

Nama Lengkap Ayah/ Wali : ........................................................................................

Pekerjaan Ayah/ Wali
Penghasilan Ayah/ Wali per bulan
Pendidikan Terakhir Ayah/ Wali
Tempat Tinggal Ayah/ Wali
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
Kelurahan: .....................................................................
 PONDOK PESANTREN LUHUR CIGANJUR
Jl. Warung Sila No. 10, Kelurahan Ciganjur, Kecamatan Jagakarsa,
Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta, Kode Pos (12630)

Kecamatan: ....................................................................
Kabupaten/ Kota: ...........................................................
Propinsi: ............................ Kode Pos: ..........................
No. Handphone/ Telpon Ayah : ......................................../ ( ........) .................................
E-Mail Ayah : ........................................................................................

Nama Lengkap Ibu : ........................................................................................

Pekerjaan Ibu : ........................................................................................
Penghasilan Ibu per bulan : ........................................................................................
Pendidikan Terakhir Ibu : ........................................................................................
Tempat Tinggal Ibu : ........................................................................................
Kelurahan: .....................................................................
Kecamatan: ....................................................................
Kabupaten/ Kota: ..........................................................
Propinsi: ............................ Kode Pos: ..........................
No. Handphone/ Telpon Ibu : ......................................../ ( ........) .................................
E-Mail Ibu : ........................................................................................

FISIK

Tinggi dan Berat Badan: ................ cm/ ................ kg

Penyakit berat yang pernah diderita: a. ........................................ b. ..........................................
Cacat Fisik:
a. Penglihatan kurang
b. Pendengaran kurang
c. Berbicara kurang
d. Jari tangan kurang
e. lainnya .............................................................................................................................

MINAT DAN KEBIASAAN

 PONDOK PESANTREN LUHUR CIGANJUR
Jl. Warung Sila No. 10, Kelurahan Ciganjur, Kecamatan Jagakarsa,
Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta, Kode Pos (12630)

Hobi (boleh lebih dari satu):

a. Membaca b. Menulis c. Ngulik Elektronik d. Beternak e. Berkebun f. Main musik
g. Beladiri
h. Olah raga i. Lainnya ........................................................................................................

Media yang sering dikonsumsi (boleh lebih dari satu):

i. Televisi b. Radio c. Internet d. Koran e. buku fiksi f. buku non fiksi g. Majalah h.
film bioskop i. film VCD/ DVD j. MP3 k. Handphone l. Lainnya ...............................

Prestasi yang pernah diraih

1. .................................................................................. tahun .............................................
2. .................................................................................. tahun .............................................
3. .................................................................................. tahun .............................................
4. .................................................................................. tahun .............................................

Tiga Buku Keislaman, baik fiksi maupun non fiksi yang paling disukai:
1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................

Pendidikan terakhir berijazah: .....................................................................................................

Dari mana anda mendapatkan informasi tentang pendaftaran santri Pesantren Ciganjur :
a. Internet b. www.pesanrenciganjur.org e. Diberitahu keluarga f. Diberitahu teman
g. lainnya …………………….

Apakah anda telah membaca Informasi tentang Pesantren Ciganjur di

www.pesantrenciganjur.com berikut peraturan pesantrennya?
a. Sudah b. Belum

Alasan mendaftarkan diri menjadi santri di Pesantren Media:

 PONDOK PESANTREN LUHUR CIGANJUR
Jl. Warung Sila No. 10, Kelurahan Ciganjur, Kecamatan Jagakarsa,
Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta, Kode Pos (12630)

a. ..........................................................................................................................................
.
b. ..........................................................................................................................................
.
c. ..........................................................................................................................................
.

Dengan ini saya menyatakan mendaftarkan diri menjadi CALON Santri Pesantren Ciganjur.

................. , ................. 2018

PAS FOTO
TERBARU .............................
UKURAN Yang menyatakan,
4X6

Menyetujui,

.....................................
Orang Tua