SURAT PERNYATAAN

DOKUMEN VALIDASI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .
Tempat/Tanggal lahir : .
Alamat/No.Tlp : .
Kualifikasi Pendidikan : .
IPK : .
Akreditasi : .
Unit Kerja Penempatan : .
Lokasi Mengikuti Ujian : .

Dengan ini kami menyatakan bahwa semua data yang kami nyatakan dalam surat
pernyataan ini adalah benar dan bersama ini pula kami lampirkan 3 (tiga) set :

1. Kartu Peserta Ujian Asli

2. Surat Lamaran ditulis tangan/tinta hitam bermaterai Rp.6000,-
3. Daftar Riwayat Hidup ditulis tangan dan ditempelkan foto ukuran 3 x 4
4. Foto Copy Ijasah / transkrip yang dilegalisir
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang masih berlaku
6. Surat keterangan kesehatan dari RS. Pemerintah
7. Surat pencari kerja/Kartu Kuning
8. Surat Pernyataan bermaterai 6000,- tidak berkedudukan sebagai PNS
9. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 7 (tujuh) lembar
10. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi narkoba dari unit pelayanan kesehatan
Pemerintah.
11. Surat pengantar dari pejabat yang berwenang/tempat melakukan validasi (lokasi
mengikuti ujian)
12. Surat pernyataan dokumen validasi bermaterai Rp 6000,-

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan saya
ini tidak benar saya siap mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS dan/atau siap menerima sanksi
hukum sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

......................, Tanggal ..

1
 Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000,-

..
[Nama jelas]