YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM PONDOK PESANTREN AL-AZHAR

MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) AL-AZHAR

Jl. Sumberwadung No. 11 Tugung Sempu Banyuwangi Telp. (0333)
846649
Akta Notari s No:58

R atna Handayani

S. H. B a n y u w a n g i

BERITA ACARA
VERIFIKASI DATA CAPESUN SEKOLAH/MADRASAH
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Pada hari ini

Kamis Tanggal Enam Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Empat Belas

bertempat di MTs Al-Azhar Sempu, telah dilakukan pemeriksaan Verifikasi Data CAPESUN
antara :
1. N A M A

: KATMINI M, S.Pd

NIP

:-

J AB ATAN

: Wakil Kepala Urusan Kurikulum

ALAMAT

: Krajan RT 01/II, Sempu

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N A M A

: SISWANTO

NIP

: -

J AB ATAN

: Tim Verifikasi UN 2013/2014 ( Operator )

ALAMAT

: Tugung RT. 01/I, Sempu

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan hasil entry data CAPESUN untuk dilakukan Verifikasi data
CAPESUN tersebut atas kebenarannya sesuai dengan data pendukung (Ijazah dan SKHUN)
Berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

SISWANTO

KATMINI M, S.Pd
Mengetahui
Kepala Sekolah/Madrasah

H. MOHAMAD IBROHIM, ST, S.Pd