KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL

TAHUN PELAJARAN 2010/2011
HASIL PEKERJAAN PESERTA
DARI SEKOLAH PENYELENGGARA KE SUB RAYON
Pada hari ini, Rabu tanggal Dua puluh tujuh bulan April tahun dua ribu sebelas,
bertempat di Kantor Sub Rayon 15 Jakarta Timur.
Telah dilakukan serah terima dokumen Ujian Nasional oleh :
1.

Nama
: Effendi Saleh, S.Pd.,MMPd
NIP
:Jabatan
: Kepala SMP Bina Dharma / Ketua Panitia UN
Alamat kantor
: Jl. Raya Ciracas no. 39
Sebagai Sekolah Penyelenggara Ujian Nasional : SMP Bina Dharma
selanjutnya disebut Pihak Pertama;

2.

Nama
: Drs. Bambang Gandana
NIP
: 196001211981011003
Jabatan
: Panitia UN Sub rayon
Alamat kantor
: SMP Negeri 103 Jakarta Jl. RA Fadilah Cijantung
Sebagai Pusat Kegiatan Sub Rayon : 15 Jakarta Timur
Selanjutnya disebut Pihak Kedua;

Pihak pertama telah menyerahkan Hasil Pekerjaan Peserta ujian Nasional seperti tersebut di
bawah ini, kepada Pihak Kedua.
No

Mata Pelajaran

Hasil Pekerjaan Peserta

Sampul

Bahasa Inggris

Jumlah
Daftar Hadir

Keterangan
Berita Acara
Penyelenggaraan

Lembar
140

16 exp

16 exp

Pihak Kedua menerima Hasil Pekerjaan Peserta Ujian Nasional yang diserahterimakan dengan
jumlah cukup dan dalam keadaan baik. Selanjutnya Pihak Kedua bertanggung jawab menjaga
kerahasiaan dokumen tersebut.
Pihak Kedua
Yang menerima,

Pihak Pertama
Yang menyerahkan,

Drs. Bambang Gandana

NIP : 196001211981011003

Effendi Saleh, S.Pd.,MMPd

NIP : Saksi Saksi :

1.

Tanda tangan
Nama
NIP
Jabatan

: ......................
: Juhana, MMPd
: 196211231993021001
: Panitia Sub rayon 15

2.

Tanda tangan : .............................

Nama
: Uswatun Khasnaah, S.Ag
NIP
: 197302032005012004
Jabatan : Panitia UN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2010/2011
SAMPUL SOAL
DARI SUB RAYON KE SEKOLAH PENYELENGGARA
Pada hari ini, Kamis tanggal Dua puluh delapan bulan April tahun dua ribu sebelas,
bertempat di Kantor Sub Rayon 15 Jakarta Timur.
Telah dilakukan serah terima Sampul Soal Ujian Nasional oleh :
1.

Nama
: Drs. Bambang Gandana
NIP
: 196001211981011003
Jabatan
: Panitia UN Sub rayon 15
Alamat kantor
: SMP Negeri 103 Jakarta Jl. RA Fadilah Cijantung
Sebagai Pusat Kegiatan Sub Rayon : 15 Jakarta Timur
Selanjutnya disebut Pihak Pertama;

2.

Nama
: Effendi Saleh,S.Pd.,MMPd.
NIP
:Jabatan
: Kepala Sekolah / Ketua Panitia
Alamat kantor
: Jl. Raya Ciracas no. 39
Sebagai Sekolah Penyelenggara Ujian Nasional: SMP Bina Dharma
selanjutnya disebut Pihak Kedua;

Pihak pertama telah menyerahkan dokumen Ujian Nasional seperti tersebut di bawah ini, kepada
Pihak Kedua.
No.
1

Mata Pelajaran

Kode

Jumlah Sampul

IPA

Keterangan
-

Pihak Kedua menerima domuen Ujian Nasional yang diserahterimakan dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik. Selanjutnya Pihak Kedua bertanggung jawab menjaga kerahasiaan dokumen
tersebut.
Pihak Kedua
Yang menerima,

Pihak Pertama
Yang menyerahkan,

Effendi Saleh, S.Pd.,MMPd

NIP : -

Drs. Bambang Gandana

NIP : 196001211981011003

Saksi Saksi :
1.

Tanda tangan
Nama
NIP
Jabatan

: ......................
: Uswatun Khasanah, S.Ag
: 197302032005012004
: Panitia UN

2.

Tanda tangan : .............................

Nama : Juhana, MMPd
NIP
: 196211231993021001
Jabatan : Panitia Sub Rayon 15

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL

SMP BINA DHARMA JAKARTA
TH. 2010-2011
DARI PANITIA PENYELENGGARA KE PENGAWAS RUANG
Pada hari ini, ........................ tanggal ................... bulan April tahun dua ribu sebelas,
bertempat di Ruang Panitia Ujian Nasional SMP Bina Dharma.
Telah dilakukan serah terima dokumen Ujian Nasional oleh :
Nama
: Uswatun Khasanah, S.Ag
NIP
:Jabatan
: Sekretaris
Alamat kantor
: Jl. Raya Ciracas no. 39
selanjutnya disebut Pihak Pertama;
Menyerahkan Dokumen Ujian Nasional di bawah ini kepada Pihak Kedua yaitu :
No
1
2
3
4
5
6
7
8

Nama Pengawas

Ruang
1
2
3
4
5
6
7
8

Mata Pelajaran

Jumlah

Tanda tangan

Pihak Kedua menerima Dokumen Ujian Sekolah ini dalam keadan Baik
Yang menyerahkan,

Uswatun Khasanah, S.Ag

NIP : -

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL

SMP BINA DHARMA JAKARTA
TH. 2010-2011
DARI PENGAWAS RUANG KEPADA PANITIA
Pada hari ini, .................. tanggal ............... bulan April tahun dua ribu sebelas, bertempat di
Ruang Panitia Ujian Nasional SMP Bina Dharma.
Telah dilakukan serah terima dokumen Ujian Nasional oleh :
No
1
2
3
4
5
6
7
8

Nama Pengawas

Ruang
1
2
3
4
5
6
7
8

Mata Pelajaran

Jumlah

Tanda tangan

Menyerahkan Dokumen Ujian Nasional di bawah ini kepada Pihak Kedua yaitu :
Nama
NIP
Jabatan

: Uswatun Khasanah, S.Ag

:: Sekretaris

Pihak Kedua menerima Dokumen Ujian Nasional ini dalam keadan Baik dan utuh

Yang menerima,

Uswatun Khasanah, S.Ag

NIP : -

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2008-2009
DARI SUB RAYON KE SEKOLAH PENYELENGGARA
Pada hari ini, Kamis tanggal Tiga puluh bulan April tahun dua ribu sembilan, bertempat
di Kantor Sub Rayon.
Telah dilakukan serah terima Sampul Soal Ujian Nasional oleh :
1.

Nama
: Drs. Ismatohir
NIP
: 130 678 285
Jabatan
: Panitia UN Sub rayon
Alamat kantor
: SMP Negeri 103 Jakarta
Sebagai Pusat Kegiatan Sub Rayon : 15 Jakarta Timur
Selanjutnya disebut Pihak Pertama;

2.

Nama
: Effendi Saleh,S.Pd.,MMPd.
NIP
:Jabatan
: Kepala Sekolah
Alamat kantor
: Jl. Raya Ciracas no. 39
Sebagai Sekolah Penyelenggara Ujian Nasional: SMP Bina Dharma
selanjutnya disebut Pihak Kedua;

Pihak pertama telah menyerahkan dokumen Ujian Nasional seperti tersebut di bawah ini, kepada
Pihak Kedua.
No.
1.

Mata Pelajaran
IPA

Kode
C4

Jumlah Sampul
7

Keterangan
-

Pihak Kedua menerima domuen Ujian Nasional yang diserahterimakan dengan jumlah cukup dan
dalam keadaan baik. Selanjutnya Pihak Kedua bertanggung jawab menjaga kerahasiaan dokumen
tersebut.
Pihak Kedua
Yang menerima,

Pihak Pertama
Yang menyerahkan,

Effendi Saleh, S.Pd.,MMPd

NIP : -

Drs. Ismatohir
NIP : 130 678 285
Saksi Saksi :

1.

Tanda tangan
Nama

: ......................
: Drs. Winarno, MMPd.

2.

Tanda tangan : .............................

Nama
: Ir. H.A Badrul H.

MPd
NIP
Jabatan
Rayon

:: Panitia UN Sekolah

NIP
Jabatan

: 131260207
: Panitia UN Sub