PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Jenderal Soeharto Nomor 57 Kupang
Kode Pos 85118, e-mail: poskodapodikntt@gmail.com

FORMULIR TAMBAH PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) BARU

A. IDENTITAS
NAMA LENGKAP : ………………………………
JENIS KELAMIN : ………………………….
TEMPAT LAHIR : …………………….
TANGGAL LAHIR : ……………………….. **Format Tahun-Bulan-hari
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN : ………………………………..
AGAMA : ………………………….
NAMA IBU KANDUNG : ………………………………….
STATUS PERKAWINAN : …………………………………………
EMAIL AKTIF : …………………………………………………………………...………………
B. DOMISILI
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : ……………………………….
KECAMATAN : ……………………………………
ALAMAT : ………………………………………..
DESA/KELURAHAN : …………………………………………..
KODE POS : …………………………………………..
C. KEPEGAWAIAN
STATUS KEPEGAWAIAN ………………………………………..
:
NIP : ……………………………………………
JENIS PTK …………………………………..
:
LEMBAGA PENGANGKAT : …………………………………………
NO SK PENGANGKATAN : ………………………………………………..
TMT PENGANGKATAN : …………………………………….. **Format Tahun-Bulan-hari
SUMBER GAJI : ………………………………………
LISENSI KEPALA SEKOLAH : …………………………………………………
D. PENUGASAN
KABUPATEN/KOTA SEKOLAH : ……………………………………………
KECAMATAN SEKOLAH : ……………………………………………
NAMA SEKOLAH | NPSN : ……………………………………………
STATUS PENUGASAN : ……………………………………………
NOMOR SURAT TUGAS : ……………………………………………
TANGGAL SURAT TUGAS : **Format Tahun-Bulan-hari
TMT TUGAS : **Format Tahun-Bulan-hari

E. CONTACT PERSON
HP : **Yang Aktif dan dapat dihubungi

……………………………..
Mengetahui,
Kepala …………………………. PEMOHON

………………………….. …………………………………….
NIP. …………………………

Catatan:
1. Lampirkan dengan: SK Pengangkatan, SK pembagian Tugas Mengajar, KTP, KK,Ijazah;
2. Isi dengan Huruf Kapital;
3. Semua isian wajib diisi kecuali NIP.