Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SMA NEGERI 4 BERAU
Jalan Bukit Berbunga No. 98 RT. 3 Km.01 Sambaliung-Berau-Kaltim 77371
Telepon (0554) 2020407. Fax (0554)2020404
Website : http//www.sman4berau.sch.id Email : info@sman4berau.sch.id

NSS/NPSN: 30.1.1603.02.001/30404228 Terakreditasi A

FORMULIR DATA KOMITE SEKOLAH

Nama Lengkap : ....................................................................................


E-mail : ....................................................................................
NIK : ......................................................
NIP : ......................................................
Tanggal Lahir : ........../........../..........
Nama Ibu Kandung : ....................................................................................

SMA Negeri 4 Berau PURI


( Pioner Unggul Ramah & Inovatif )

Anda mungkin juga menyukai