SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aas, S.Pd.

Tempat Tanggal Lahir : 22 Desember 1982
Nomor KTP : 3206362212820001
Nomor HP : 085524742154
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Tempat Tugas : Kp. Ciseuti Hilir RT/RW 003/009 Ds. Pagersari Kec.
Pagerageung Kab. Tasikmalaya
Menyatakan
1. Menyetujui jumlah siswa sebagaimana tercantum dalam daftar penerima BOS Triwulan 4.
2. Jika menerima dana BOS karena kesalahan data, maka bersedia mengembalikan dana
tersebut kepada Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat.
3. Akan menggunakan dana BOS sesuai dengan juknis yang berlaku.
4. Bersedia membuat Laporan Penggunaan dana BOS tepat waktu sesuai ketentuan.
5. Bersedia bertanggung jawab secara moril dan materil terhadap penggunaan dana BOS
yang diterima.

Selanjutnya saya sampaikan data sebagai berikut:

1. Nomor Surat untuk NPH : 421.5/112/SMK-GB/KCD-XII/2018

2. Nama Sekolah : SMKIT ABU DZAR
3. NPSN : 60726715
4. Alamat : Kp. Ciseuti Hilir RT/RW 003/009 Ds. Pagersari Kec.
Pagerageung Kab. Tasikmalaya
5. Rekening Sekolah : SMKIT ABU DZAR
a. Nama Bank : BJB
b. Nomor Rekening : 0052923212100
c. Nama Pemilik Rekening : SMKIT ABU DZAR
6. Jumlah Siswa Ril : 68
7. Partisipasi BOS : a. Menerima, b. Tidak diserap, c. Menolak,
d. Sekolah Tutup*)

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tasikmalaya, 16 Nopember 2018

 Kepala Sekolah SMKIT ABU DZAR,

Aas, S.Pd.
NOMOR URUT 71

DOKUMEN PENCAIRAN DANA BOS TRIWULAN 4

NAMA SEKOLAH SMKIT ABU DZAR

KABUPATEN/KOTA*) TASIKMALAYA
NPSN 60726715
ALAMAT Kp. Ciseuti Hilir RT/RW 003/009
Ds. Pagersari Kec. Pagerageung
Kab. Tasikmalaya