YAYASAN BINA RASA BANI MAHFUD

MTs. SA. BANI MAHFUD

NSM : 121232110049 NPSN: 20278977
TERAKREDITASI B
E-mail : banimahfudmts@gmail.com
Jl. Simpang – Cilembu Km. 3,5 Pamulihan - Kab. Sumedang 45362

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGAJAR

TAHUN PELAJARAN 2019 / 2020

Nama : ……………………………………………………………………..

NUPTK : ……………………………………………………………………..

Mapel yang diampu : ……………………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………..

Fakultas/Jurusan : ……………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan tugas kegiatan Proses Belajar
Mengajar di MTs SA Bani Mahfud Tahun Pelajaran 2019/2020 sebagai :

a. Tenaga Pengajar pada hari ( Lingkari sesuai kesanggupan )

1. Senin, Jam ke : 1 2 3 4 5 6 7 8

2. Selasa, Jam ke : 1 2 3 4 5 6 7 8

3. Rabu, Jam ke : 1 2 3 4 5 6 7 8

4. Kamis, Jam ke : 1 2 3 4 5 6 7 8

5. Jum’at, Jam ke : 1 2 3 4 5 6 7 8

6. Sabtu, Jam ke : 1 2 3 4 5 6 7 8

b. Guru piket, yang tidak bersamaan dengan Jadwal Mengajar pada hari : ………………......
…………………
c. Wali kelas VII, VIII, dan IX jika Ya (Pilih salah satu) / jika Tidak kosongkan
Hari dan jam yang saya tentukan untuk dilaksanakan dan dipertangungjawabkan demi nama
baik Civitas Akademik MTs SA Bani Mahfud.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, ......... Juli 2019

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala Madrasah SA Bani Mahfud

Sukaedah Nuryanti, S.Ag ( ………………....……………….. )