No. ………/G/..…./……….
1. Nama : ……………………………………………..
2. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………, ……/.……/…………..
3. Alamat : …..……………………………………………..…………………………………...
Kelurahan ……………………….. Kecamatan ………………………….
Kab/Kotamadya ……………………… Kode Pos
No. Telp/HP. …………………………….
Email: …………………………………..
4. Pekerjaan : PNS/Swasta/Mahasiswa *)
5. Pendidikan Terakhir : SMA/Diploma/S1/S2 *)
6. Jika saat ini berstatus mahasiswa atau alumni :
a. Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………………
b. Jurusan/Fakultas : ………………………………………………
c. Semester ke : …………… (khusus untuk mahasiswa)
d. IPK : ……………
7. Bersedia mengajar Bidang Studi ( beri tanda “ ” pada isian yang sesuai )
SMA SMA SMA
Mata Pelajaran TK SD SMP
KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3
1. Matematika
2. IPA (Fisika, Kimia, Biologi)
3. IPS
4. Bahasa Inggris
5. Komputer
6. Baca, Tulis, Hitung
7. Lainnya ( ……………….. )
8. Semua Mata Pelajaran
Sebagai calon pengajar, saya menyatakan telah mengisi formulir pendaftaran ini dengan sebenarnya, dan
menerima syarat dan ketentuan tersebut di atas.
Jakarta, ……………………………..
Calon Pengajar,
( …………..……………… )