INSTRUMEN SUPERVISI

MADRASAH TSANAWIYAH

M A R K U S, MM.Pd
NIP. 197604292005011002

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN BANGKALAN
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016
1
 DATA MADRASAH
TAHUN PELAJARAN 2015 / IS
2016
MTs - 00
JULI - AGT
A. DATA MADRASAH AAAAAAAGA
1. Nama Madrasah : ……………………………………………………………………………………...
2. Alamat : Jl. ………………………………………………………………………………...
Kelurahan/Desa : ..………………………………………………………………
Kecamatan : .……………………………………………………………….
Kabupaten : ..…………………........ No. Telp. ……………….
Fax ………………….. E-mail …………………………………..……….
Website ……………………………………………………………………….
3. Status Madrasah : Negeri / Swasta *)
Jenjang akreditasi : Disamakan / Diakui / Terdaftar *) atau A / B / C *)

4. Nama Yayasan/Pengelola: ……………………………………………………………...

5. N.D.M : ……………………………………………………………..
N.S.M : ……………………………………………………………...

6. Luas tanah : ……………….. m2. Luas bangunan : ………………….. m2

Status tanah & bangunan : milik sendiri / menyewa / menumpang *)

7. Waktu belajar : Pagi, pukul ……………….. s.d. ……………………

Siang, pukul ……………… s.d. ……………………

8. Jenis muatan lokal :

………………………………………………………………...........
………………………………………………………………...........

9. Jenis kegiatan pengembangan diri/ekstra kurikuler :

a. ……………………………….. f. ………………………………..
b. ……………………………….. g. ………………………………..
c. ……………………………….. h. ………………………………..
d. ……………………………….. i. ………………………………..
e. ……………………………….. j. ………………………………..

10.Di Lokasi ini terdapat juga Madrasah/Sekolah lain :

a......................
b......................
c......................
d......................

*) Coret yang tidak perlu

2
11.Visi dan Misi Madrasah :
Visi …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Misi …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

B. IDENTITAS KEPALA MADRASAH

1. Nama Kepala Madrasah : …………………………………………………………………
2. Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………………
3. Alamat Rumah : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
No. telepon : …………………… Hp. ………………………...
4. Tanggal pengangkatan kepala di Madrasah ini : …………………………………………….
Jabatan sebelumnya : …………………………………. di ………………………………..
5. Pertama kali diangkat sebagai kepala madrasah di MTs ………………….., tahun …...
6. Pengalaman mengajar MTs/MA *) …………… tahun
7. Pengalaman sebagai kepala madrasah ( di 3 madrasah terakhir)
No Kepala madrasah di Dari tahun s.d tahun
1
2
3

8. Pendidikan dua jenjang terakhir :

Jenjang Jurusan Tahun Institusi

9. Pelatihan yang pernah diikuti dengan tugas pokok (tiga pelatihan terakhir)
No Tahun Nama Pelatihan Lamanya (hari)
1
2
3

10.Kepengurusan dalam KKM (Kelompok Kepala Madrasah) – 3 jabatan terakhir.

No Tahun Jabatan Tingkat
1
2
3

3
C. WAKIL KEPALA MADRASAH DAN STAF
Nama & Masa Kerja
Wakil Pendidikan
No. telepon rumah / Sbg. Dlm
Kepala Madrasah dan jurusan
HP guru jabatan
Bidang
a. Akademik /
Kurikulum
b. Kesiswaan /
Humas
c. Sarpas

d. Humas

D. IDENTITAS KEPALA URUSAN TATA USAHA MADRASAH

1. Nama Kepala Urusan : ……………………………………………………………………
2. Tempat / tanggal lahir : ……………………………………………………………………
3. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
No. telepon : …………………… Hp. ………………………......
4. Tanggal pengangkatan Kaur TU di Madrasah ini : ……………………………………………
Jabatan sebelumnya : …………………………………. di ………………………………….
5. Pertama kali diangkat sebagai kaur TU madrasah di MTs ..……………….., tahun ……..
6. Pengalaman sebagai kaur TU Madrasah ( di 3 madrasah terakhir)
No Kaur TU Madrasah di Dari tahun s.d tahun
1
2
3

7. Pendidikan terakhir : ……………………., jurusan ……………, Institusi ..………………….

8. Pelatihan yang pernah diikuti yang berkaitan dengan tugas pokok (tiga pelatihan terakhir)
No Tahun Nama Pelatihan Lamanya (hari)
1
2
3

9. Kepengurusan MKTUM (Musyawarah Kepala Tata Usaha Madrasah) – tiga jabatan terakhir.
No Tahun Jabatan Tingkat
1
2
3

E. KOMPONEN-KOMPONEN SEKOLAH
1. KURIKULUM

4
 a. Pelaksanaan Kurikulum

Kurikulum Kls. VII Kls. VIII Kls. IX

KTSP sesuai
standar isi

b. Dokumen yang berkaitan dengan Kurikulum

Jenis Dokumen Ada Tidak ada Keterangan

1) Standar isi
2) SKL Satuan pendidikan
3) SKL kelompok mata
pelajaran
4) SKL setiap mata pelajaran
5) SK dan KD setiap mata
pelajaran
6) Pedoman pengembangan
KTSP
7) Kurikulum Tingkat Satuan
Pendidikan
c. Jam belajar efektif setiap minggu MTs. / Madrasah Aliyah
Kelas VII : ..……jam pelajaran
Kelas VIII :…….. jam pelajaran
Kelas IX : ……. jam pelajaran

d. Alokasi waktu setiap jam pelajaran : .………….. menit

2. SISWA / PESERTA DIDIK
a. Siswa Masuk Tahun Pelajaran 2015/2016
Jumlah Prosentase Nilai TAU
Pendaftar Diterima diterima Tertinggi Terendah Rata-rata
…...…. orang …...…. orang ………. % …………… …………… ……………

b. Jumlah Siswa & Jumlah Rombongan Belajar

Perbandingan jumlah siswa
Rombongan Siswa
Kelas dengan tahun lalu
Belajar
Lk Pr Jumlah = < >
VII

VIII
IX
Jumlah

c. Siswa yang menerima bea siswa th. 2014/2015

Bea siswa dari

5
 Komite Madrasah /
BKM Alumni Lainnya
Yayasan
……… orang ……… orang ……… orang ……… orang
Rp. ……….. Rp. ……….. Rp. ……….. Rp. ………..
Persiswa / bulan Persiswa / bulan Persiswa / bulan Persiswa / bulan

d. Tamatan / keluaran th. 2014/2015

Madrasah Tsanawiyah

Jumlah peserta ujian Peserta yang lulus ujian

Semua Kelas IX Semua Kelas IX

………. ……….
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...

Perolehan Nilai UN MTs

Mata Pelajaran Tertinggi Terendah Rata-rata

Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
...........

Tamatan th. 2014/2015 yang melanjutkan ke SLTA

Semua kelas IX-1 IX-2 IX-3 IX-4
………… orang ………… orang ………… orang ………… orang ………… orang
( ……… %) ( ……… %) ( ……… %) ( ……… %) ( ……… %)

e. Prestasi akademik tahun 2014/2015

Prestasi
Jenis Lomba Tingkat Nama Siswa
tertinggi
1) Olimpiade Matematika Juara ke ………… ……………… ………………….
2) Olimpiade Sains Juara ke ………… ……………… ………………….
3) Olimpiade Komputer Juara ke ………… ……………… ………………….
4) …………………………. Juara ke ………… ……………… ………………….
5) …………………………. Juara ke ………… ……………… ………………….
6) …………………………. Juara ke ………… ……………… ………………….
7) …………………………. Juara ke ………… ……………… ………………….

f. Prestasi Non Akademik tahun 2014/2015

Prestasi tertinggi
Jenis Lomba Tingkat
(Maksimum 3 macam)
6
 1) ........................... Juara ke …………. …………………………..
2) ........................... Juara ke …………. …………………………..
3) ..........................
4) .......................... Juara ke …………. …………………………..
5) .......................... Juara ke …………. …………………………..
6) .......................... Juara ke …………. …………………………..
7) .......................... Juara ke …………. …………………………..

3. KETENAGAAN
a. Guru

1) Jumlah semua guru

Pendidikan terakhir Tetap Honor DPK PTT Jml Guru

Pasca sarjana (S2-S3) ……….. ………….. ……….. …………….. …………..
a. Kependidikan ……….. ………….. ……….. …………….. …………..
b. Non Kependidikan ……….. ………….. ……….. …………….. …………..
Sarjana / S1 ……….. ………….. ……….. …………….. …………..
Sarmud / D3
(dan lebih rendah) ……….. ………….. ……….. …………….. …………..
Jumlah Guru ……….. ………….. ……….. …………….. …………..

2) Jumlah guru setiap mata pelajaran (Lampirkan daftar nama guru, pendidikan,
jurusan, mata pelajaran yang diajarkan, jumlah jam mengajar masing-masing dan
daftar pelajaran)
JUMLAH GURU
Mata Pendidikan Jurusan ≤ S1 Rt-rt jam
Selu-
Pelajaran Tdk mengajar
ruhnya ≥ S1 < S1 sesuai
sesuai
Pendidikan Agama Islam
* Fikih/Ibadah
* Keimanan/Aqidah Akhlak
* Al-Qur'an/Hadits
* Bahasa Arab
*.Sej. Kebudayaan Islam
PPKn/PKN
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
IPA
IPS
KTK/Kesenian/S.Budaya
Penjasks/Penjas
Ketrampilan . TIK
PLKJ
Muayan Lokal
* Elektronika
* Komputer
Jumlah semua guru

7
 b. Pegawai
1) Jumlah Pegawai
Pendidikan Pegawai Pegawai Pegawai Jumlah
Terakhir tetap Honor DPK Pegawai
Pasca sarjana
Sarjana
Sarmud / D3
D2 / D1
SLTA / KPAA
SLTP & SD
Jumlah semua
Pegawai

2) Jenis tugas
No. Jenis tugas Jumlah
1 Pegawai administrasi
2 Petugas perpustakaan
3 Petugas laboratorium
4 Petugas keamanan (Satpam)
5 Petugas kebersihan / pembantu pelaksana
Jumlah semua pegawai

4. SARANA & PRASARANA

a. Sumber belajar
Jumlah Luas Kurang Tidak
No Jenis Sumber belajar Baik
ruang ruangan Baik ada
1 Ruang Belajar
2 Ruang perpustakaan
3 Ruang laboratorium
a. IPA
b. IPS
c. Bahasa
d. Komputer
4 Ruang kesenian/Ketram
5 Ruang media / ruang
Audio visual
6 Rumah kaca / Green
house
7 Ruang olah raga
8 Lapangan olah raga
9 Masjid/Mushalla

Kuantitas Kondisi
krg
No Jenis sumber belajar tidak
cukup kurang baik
ada
9 Buku perpustakaan
a. Fiksi ………. ………. ………… ………. ……….
b. Non Fiksi ………. ………. ………… ………. ……….
c. Referensi ………. ………. ………… ………. ……….
10 Alat peraga/alat Bantu
Pembelajaran
a. Matematika ………. ………. ………… ………. ……….
b. IPA ………. ………. ………… ………. ……….
8
 c. IPS ………. ………. ………… ………. ……….
d. Bahasa ………. ………. ………… ………. ……….
11 Alat praktik
a. Kesenian ………. ………. ………… ………. ……….
b. Keterampilan ………. ………. ………… ………. ……….
c. Pendidikan Jasmani ………. ………. ………… ………. ……….
12 Media pendidikan
a. OHP ………. ………. ………… ………. ……….
b. Audio player / radio ………. ………. ………… ………. ……….
c. Video player/TV ………. ………. ………… ………. ……….
d. Slide projector ………. ………. ………… ………. ……….
e. Komputer untuk ………. ………. ………… ………. ……….
pembelajaran ………. ………. ………… ………. ……….
f. LCD ………. ………. ………… ………. ……….
g. Papan display / ………. ………. ………… ………. ……….
majalah dinding
13 Software
a. Kaset pembelajaran ………. ………. ………… ………. ……….
b. VCD pembelajaran ………. ………. ………… ………. ……….
14
………………………….. ………. ………. ………… ………. ……….

b. Sarana / ruang penunjang

Ada, kondisi Tidak
No Jenis sarana Keterangan
Baik kurang baik Ada
1 Ruang kepala Madrasah
Ruang wakil kepala
2
Madrasah

3 Ruang guru

4 Ruang tata usaha

5 Ruang Bimb. Konseling

6 Ruang OSIS

7 Ruang Komite Madrasah

8 Ruang aula / serba guna

9 Ruang kesehatan / UKS

10 Ruang ibadah / mushalla

Ruang keamanan /
11
Satpam
12 Lapangan upacara

13 Ruang tamu

14 Ruang koperasi

15 Kantin
Toilet / WC, jumlah
16
……….

17 ……………………………..

9
 c. Prasarana
Keberadaan Fungsi
No Jenis
Ada Tidak ada Baik Tidak baik
1 Instalasi air

2 Jaringan listrik

3 Jaringan telepon

4 Internet

5 Akses jalan

6 …………………………

7 …………………………

5. PEMBIAYAAN
a. APBM tahun 2014/2015
Sumber Dana APBM
JUMLAH
BOS BOP Komite Mad BOM

Rp. ...………… Rp. ...………… Rp. ...………… Rp. ...………… Rp. ..…………

b. Uang Sekolah tahun 2014/2015

Uang Pangkal Uang sekolah rata-rata perbulan persiswa Lain-lain
(SAB) Kelas VII Kelas VIII Kelas IX ………………

Rp. …………… Rp. …………… Rp. …………… Rp. …………… Rp. ……………

c. Honorarium guru dari sekolah perbulan (mengajar 24 jam pelajaran )

Guru Bantu /
Guru tetap Guru DPK Guru honor
PTT

Rp. ……………… Rp. ……………… Rp. ……………… Rp. ………………

CATATAN KEPALA MADRASAH

………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..…………………….
………………………………………………………………………………………………..……………………………….
…………………………………………………………………………………………………..…………………………….
…………………………………………………………………………………………..…………………………………….
.

Bangkalan, ………………………… 2015

Kepala Madrasah

……………………………........
NIP. ………………………......

10
 PANDUAN PENGISIAN INSTRUMEN

1. Pengisian nama sekolah cukup jelas.

2. Hari, tanggal diisi dengan hari dan tanggal dilaksanakannya supervisi.
3. Dalam setiap instrumen terdapat kolom aspek kegiatan dan kondisi, kolom
penilaian (terbagi atas kriteria TIDAK dan YA ), dan kolom skor perolehan dari
angka 1 s.d 4.
4. Pada kolom Keterangan, ada data yang perlu dicatat. Isilah titik-titik pada kolom
tersebut dengan data yang sesuai.
5. Pada kolom skor tulislah perolehan skor yang sesuai dengan kriteria.
6. Jumlahkan skor perolehan setiap aspek kegiatan/kondisi, kemudian hitunglah Nilai
Akhir dengan formula (rumus) yang telah ditentukan yaitu Jumlah Skor Nilai
perolehan dibagi dengan Jumlah Skor Maksimal dikalikan 100 dan tuliskan pada
kotak yang tersedia
7. Penulisan Nilai Akhir dengan angka bulat, nilai kurang dari 0,5 dibuang dan 0,5
atau lebih dinaikkan ke atas.
8. Nilai maksimum untuk setiap instrumen adalah 100, kemudian dikualifikasikan
sebagai berikut.

86 – 100 : A (Amat baik)

71 – 85 : B (Baik)
56 – 70 : C (Cukup)
< 56 : D (Kurang)

SUPERVISI PERSIAPAN DAN KEGIATAN AWAL TAHUN PELAJARAN

1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MTs - 01
2. Kecamatan : …………………………………………………… JULI
11
 3. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI NGAN
ada) 1 2 3 4
A RAPAT KERJA AWAL TAHUN
1 Dilaksanakan menjelang atau awal tahun pelajaran Tgl …………….
2 Rapat kerja melibatkan guru, pegawai, perwakilan OSIS,
dan Komite Madrasah
3 Penyusunan program mengacu hasil analisis program tahun lalu
4 Notulen rapat ditandatangani pimpinan rapat
5 Hasil rapat kerja (program dan RAPBM, pembagian tugas)
B PENERIMAAN SISWA BARU / PPDB
1 Panitia PSB dan uraian tugas
2 Persyaratan penerimaan siswa baru Daya
3 Pendaftar lebih banyak dari daya tampung tampung
4 Seleksi calon siswa dilaksanakan secara transparan …………
5 Kegiatan PSB teradministrasi dengan baik, laporan PSB Pendaftar
………
6 Rasio kelas sesuai daya tampung ruang maksimum 40 siswa Rasio kls …
C MASA ORIENTASI SISWA (MOS) / MDPDB
1 Panitia MOS / MDPDB dan uraian tugas
2 Pedoman penyelenggaraan
3 Jadwal pelaksanaan dan materi kegiatan
4 Laporan pelaksanaan MOS / MDPDB
D PERSIAPAN KEGIATAN PEMBELAJARAN
Kalender pendidikan dari Mapenda,dikdas dan yang dibuat
1
madrasah
2 Jadwal pelajaran
3 Daftar siswa perkelas dan wali kelasnya
4 Daftar piket dan daftar Pembina upacara
5 Kesiapan perangkat pembelajaran
6 Jadwal kegiatan MGMP madrasah
E PELAKSANAAN MINGGU PERTAMA PEMBELAJARAN
1 Pembelajaran (Kelas VII, VIII, dan IX) terlaksana ≥ 90 %
2 Kehadiran guru ≥ 90 %
3 Kehadiran siswa ≥ 90 %
4 Pembelajaran berlangsung sampai jam terakhir
JUMLAH SKOR/NILAI ……………
PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 56) X 100 ……………………………..
MASALAH / KENDALA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
SARAN PEMBINAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D

……………………………....... M A R K U S, MM.Pd
NIP. ………………………… NIP. 197604292005011002

SUPERVISI KELEMBAGAAN, KETENAGAAN DAN PEMBIAYAAN

1. Nama Madrasah : ……………………………………………………
IS MTs - 02
2. Kecamatan : …………………………………………………… AGUST
12
3. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI NGAN
ada) 1 2 3 4
A ORGANISASI / KELEMBAGAAN Izin
1 Izin operasional / SK pendirian madrasah operasional
2 Struktur organisasi madrasah dan rincian tugas No.
3 Kerjasama dengan sekolah lain dalam satu wilayah ……………..
(misal sister school)
4 Kerjasama dengan Perguruan Tinggi di Prop Jatim
5 Kerjasama dengan sekolah lain dan atau Perguruan Tinggi di
Prop Jatim/luar negeri
6 Kerjasama dengan lembaga non pendidikan
B KOMITE SEKOLAH SK Komite
1 Susunan pengurus Komite Madrasah dan rincian tugas No. ……………
2 Memiliki AD dan ART Juml
3 Keterlibatan dalam penyusunan program kerja madrasah pengurus
..…. orang
4 Kegiatan Komite sekolah teradministrasi dengan baik
C KETENAGAAN Pend Kamad
Kepala Sekolah .............
1 Pendidikan minimal S1 kependidikan atau S1 non kependidikan Juml
dengan akta kependidikan rombel
2 Pengalaman mengajar MTs ≥ 8 tahun .............
Pegawai Juml peg.
3 Jumlah pegawai ≥ 2/3 dari rombongan belajar .............
4 Pegawai yang bertugas sebagai pustakawan Juml siswa
5 Pegawai yang bertugas sebagai laboran .............
Guru mata pelajaran Juml guru
6 Rasio jumlah guru dengan jumlah siswa ≤ 1 : 28 ……...
7 Guru berpendidikan S1 ≥ 90 % Pend.S1
8 Guru mengajar mata pelajaran sesuai dengan pendidikan ≥ 90 % ……….
Guru yang mendapat tugas tambahan sebagai Kepala Madrasah (………. %)
9 mengajar minimal 6 jam pelajaran / minggu Pend.sesuai
……orang
10 Rata-rata jam mengajar Guru 18 – 24 jam pelajaran
D PEMBIAYAAN
1 Memiliki dana yang memadai untuk operasional APBM
Ada alokasi dana untuk : Rp.…………
2 Program peningkatan kualitas siswa
3 Program peningkatan profesionalisme guru dan pegawai
4 Kegiatan kreativitas siswa,
5 Kegiatan kreativitas guru dan karyawan
6 Program pembinaan, monitoring dan evaluasi
JUMLAH SKOR/NILAI ……………
PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 104 ) X 100 ……………………………..

MASALAH / KENDALA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SARAN PEMBINAAN
………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
…………………………………………… M A R K U S, MM.Pd
NIP……………………………………… NIP. 197604292005011002

SUPERVISI KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN

1. Nama Marasah : …………………………………………………… IS MTs - 03
2. Kecamatan : …………………………………………………… SEPT
3. Kabupaten/Kota : ……………………………………………
13
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERAN
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI GAN
ada) 1 2 3 4
A DOKUMEN KURIKULUM
1 Standar Isi
2 Standar Kompetensi Lulusan
3 Standar Kompetensi & Kompetensi Dasar setiap mata pelajaran
4 Pedoman pengembangan Kur. Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP)
5 KTSP yang disusun oleh madrasah
6 Kurikulum Muatan Lokal dan Pengembangan diri
B PERANGKAT PEMBELAJARAN
1 KKM setiap mata pelajaran ≥ 60
2 Program tahunan dan program semester setiap mata pelajaran
3 Silabus yang dibuat oleh guru
4 Rencana Pembelajaran
5 Bahan ajar (buku pelajaran, modul, dsb)
6 Kriteria kenaikan kelas / kelulusan
C KEGIATAN PEMBELAJARAN
1 Pelaksanaan pembelajaran pagi hari
2 Satu jam pelajaran berlangsung selama 40 menit
3 Jam pelajaran perminggu 38 – 42 jam pelajaran
4 Pembelajaran dilaksanakan juga di luar kelas
5 Praktik keagamaan, kesenian dan olahraga
6 Praktik IPA Sains, Bahasa dan Komputer (TIK)
7 Pemanfaatan perpustakaan untuk menunjang pembelajaran
8 Pembelajaran menggunakan IT
D PENILAIAN DAN TINDAK LANJUT
1 Penilaian dilakukan untuk setiap Kompetensi Dasar
2 Analisis hasil penilaian (ketuntasan) setiap Kompetensi Dasar
3 Program remedial bagi siswa yang belum tuntas
4 Pelaksanaan program remedial bagi siswa yang belum tuntas
5 Pelaksanaan program pengayaan bagi siswa yang belum tuntas

JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 100) X 100 ……………………………..

MASALAH / KENDALA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SARAN PEMBINAAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
WK. Bid Kurikulum
…………………………………………… M A R K U S, MM.Pd
NIP……………………………………… NIP. 197604292005011002

…………………………………….
SUPERVISI SARANA
NIP. ………………………………. DAN PRASARANA
1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MTs - 04
2. Kecamatan : …………………………………………………… OKT
3. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

14
 Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERAN
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI GAN
ada) 1 2 3 4
A KEPEMILIKAN
1 Tanah milik sendiri dibuktikan dengan sertifikat tanah
2 Gedung milik sendiri
3 Tanah dan gedung semua dimanfaatkan untuk madrasah
B RUANG BELAJAR Juml.
1 Jumlah ruang belajar cukup untuk semua rombongan belajar ruang bel
2 Luas setiap ruang belajar sesuai dengan rasio kelas ……………
3 Kondisi ruang terang/ada lampu, bersih, nyaman dan terawat Juml.
4 Kelengkapan perabot cukup, baik dan terawat rombel

C RUANG DAN SARANA PENUNJANG

1 Ruang laboratorium (IPA Sains, Komputer, Bahasa) yang berfungsi
2 Ruang perpustakaan yang didayagunakan
3 Ruang Kepala Sekolah dan ruang wakil Kepala Madrasah bersih
dan terawat
4 Ruang administrasi/tata usaha lengkap dengan perabot, komputer
dan perlengkapan, serta bersih dan terawat
5 Ruang guru cukup luas, dilengkapi dengan meja kerja dan
Locker untuk semua guru, bersih dan terawat
6 Ruang BK dengan perlengkapan memadai, bersih dan terawat
7 Ruang ibadah dengan perlengkapannya
8 Ruang OSIS dengan perabot, bersih dan terawat
9 Ruang OSIS dengan perabot, bersih dan terawat
10 Aula / ruang serba guna
11 Lapangan upacara, lapangan olahraga yang memadai
12 Sarana / peralatan olahraga dan kesenian
13 Media Pembelajaran
D SARANA LAIN
1 Instalasi air bersih dan jaringan listrik
2 Jaringan telepon dan internet
3 Kantin bersih dan dilengkapi tempat pembuangan sampah
4 Toilet/WC jumlahnya cukup, bersih/ sering dikuras dan terawat
5 Tempat parkir motor/mobil

JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 100) X 100 ……………………………..

MASALAH / KENDALA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………
SARAN PEMBINAAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
WK. Bid Sapras
…………………………………………… M A R K U S, MM.Pd
NIP……………………………………… NIP. 197604292005011002
SUPERVISI ADMINISTRASI MADRASAH
1. Nama Madrasah : ……………………………………………………
……………………………………. IS MTs – 05
2. Kecamatan : NIP. ……………………………….
…………………………………………………… NOP
3. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

15
 Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI NGAN
ada) 1 2 3 4
A ADMINISTRASI KETENAGAAN
1 Program kerja tata usaha
2 Pembagian tugas pegawai dan uraian tugasnya
3 Buku induk ketenagaan diisi lengkap dengan data dan foto guru
dan pegawai
4 Rekapitulasi kehadiran guru rata-rata tiap bulan ≥ 90 %
5 Rekapitulasi kehadiran pegawai rata-rata tiap bulan ≥ 90 %
File guru dan pegawai berisi foto copy :
6 SK pengangkatan s.d pangkat terakhir
7 Kumpulan ijazah s.d ijazah terakhir
8 Kumpulan STTPL dan sertifikat seminar
9 Daftar riwayat hidup karpeg, taspen, kartu askes dan DP3 /PPKG
B ADMINISTRASI PERLENGKAPAN
1 Buku induk inventaris barang diisi dengan benar
2 Bukti pembelian dan penerimaan barang (termasuk berita
Acara hibah barang
3 Nomor inventaris barang dan daftar inventaris setiap ruang
4 Kartu stok barang dan buku penghapusan barang
C ADMINISTRASI PERSURATAN
1 Agenda surat masuk diisi dengan tertib
2 Agenda surat keluar diisi dengan tertib
3 Buku ekspedisi diisi dengan tertib
4 File surat masuk diisi dengan rapi
5 File surat keluar diisi dengan rapi
6 File khusus (Peraturan Pemerintah, MoU, dsb)
D ADMINISTRASI KEUANGAN
1 Buku induk keuangan / tabelaris
2 Buku pembantu keuangan
3 Memilii buku bank
4 Catatan penerimaan keuangan
5 SPJ / bukti pengeluaran
6 Laporan keuangan secara berkala

JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 100) X 100 ……………………………..

MASALAH / KENDALA
………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………

SARAN PEMBINAAN
………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D

…………………………………………… M A R K U S, MM.Pd
NIP……………………………………… NIP. 197604292005011002

SUPERVISI MANAJEMEN KEPALA MADRASAH

1. Nama Madrasah : ……………………………………………………
2. Kecamatan : ……………………………………………………
3. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

16
 Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI
ada) 1 2 3 4 KETERA
A VISI DAN MISI SEKOLAH NGAN
1 Memiliki visi dan misi Madrasah
2 Visi dan misi dipahami oleh warga madrasah
B PROGRAM KERJA DAN PELAKSANAAN
1 Renstra/RIPM/Program jangka pendek ( satu tahun), program
jangka menengah (empat tahunan) dan program jangka panjang
(delapan tahunan).

2 Program kerja madrasah tahunan, termasuk tujuan, target dan

Pentahapannya
3 Program kerja Kepala Madrasah, meliputi peran Kepala Madrasah
sebagai EMASLIM (Educator, Manajer, Administrator,
Supervisor, Leader, Inovator dan Motivator)
4 Rencana pembiayaan (RAPBM)
5 Evaluasi program yang sedang berjalan dan tindak lanjutnya
C SUPERVISI AKADEMIK DAN MANAJERIAL
1 Jadwal supervise kelas, supervise administrasi dan kegiatan lain
(ekstra kurikuler, BK, perpustakaan, laboratorium, dsb)
2 Supervisi melibatkan wakil Kamad / guru yang berkualitas
3 Catatan hasil supervisi
4 Tindak lanjut hasil supervisi
D PEMBINAAN DAN PARTISIPASI PERSONEL
1 Pertemuan rutin / berkala dengan guru
2 Pertemuan rutin / berkala dengan wakil dan staf
3 Pertemuan rutin / berkala dengan orangtua siswa
4 Pertemuan rutin MGMP Madrasah untuk mengevaluasi pengem-
bangan program pembelajaran
5 Mengikutsertakan guru dalam pelatihan /penataran/seminar
6 Mengikutsertakan pegawai dalam pelatihan/penataran
7 Memberi kesempatan guru & pegawai untuk melanjutkan studi
8 Mengikutsertakan guru dalam pemilihan guru berprestasi
9 Melaksanakan studi banding dalam upaya peningkatan mutu
10 Keterlibatan warga madrasah dalam pengambilan keputusan
Yang terkait dengan perkembangan madrasah
E KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1 Catatan/agenda kegiatan Kepala Madrasah
2 Catatan kinerja guru dan pegawai
3 Buku tamu umum, buku tamu khusus (tamu dinas), dan buku
pembinaan/supervisi, terisi dengan baik
4 Buku notulen rapat terisi dengan baik
JUMLAH SKOR/NILAI ……………
PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 100) X 100 …………………………….

MASALAH / KENDALA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SARAN PEMBINAAN
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
……........................… Drs. Wasono, M.Pd
NIP……………………………………… NIP. 196408021995031002

SUPERVISI PESERTA DIDIK

1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MTs – 07
2. Kecamatan : …………………………………………………… DES
3. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

17
 Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI NGAN
ada) 1 2 3 4
A ADMINISTRASI KESISWAAN
1 Buku pembantu buku induk
2 Buku Induk siswa diisi lengkap dan benar
3 Buku klapper diisi lengkap dan benar
4 Buku mutasi siswa diisi dengan benar, ditutup setiap akhir
bulan dan ada surat persetujuan mutasi masuk
5 Daftar 8355 kelas VII, VIII dan IX ditanda tangani kepala madrasah
dan pengawas
6 Program SAM/manual untuk mengadministrasikan data siswa
B KEHADIRAN DAN DISIPLIN
1 Data statistik jumlah siswa perbulan
2 Daftar hadir siswa perkelas
3 Rekapitulasi kehadiran siswa rata-rata tiap bulan ≥ 90 %
4 Tata tertib siswa tertulis dan dilaksanakan dengan baik
5 Aturan pemberian penghargaan
6 Bukti teguran kepada siswa yang melanggar tata tertib
7 Bukti penghargaan kepada siswa yang berprestasi
C KELANGSUNGAN BELAJAR
1 Siswa mengulang kelas nol persen
Jumlah siswa yang lulus th. 2014../2015.. dibandingkan jumlah
2
siswa pada saat diterima (kelas VII th. 2014../2015..) ≥ 85 %
3 Tingkat kelulusan siswa th. 2015../2015.. ≥ 90 %
4 Bukti penyerahan ijazah dan SKHUN lulusan th. 2015../2015..
5 Daftar siswa lulusan yang melanjutkan ke MA atau SMA/SMK
D ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH
1 Ruang OSIS memadai, bersih dan terawat
2 Struktur organisasi OSIS, susunan pengurus dan uraian tugas
3 Program kerja OSIS, termasuk jadwal pelaksanaan kegiatan
dan anggaran biaya kegiatan
4 Kumpulan proposal kegiatan OSIS
5 Catatan pelaksanaan / dokumentasi kegiatan OSIS
6 Keikutsertaan siswa dalam berbagai perlombaan
7 Laporan keterlaksanaan program OSIS (terlampir)

JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 100) X 100 ……………………………..

MASALAH / KENDALA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………

SARAN PEMBINAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
WK. Bid Kesiswaan

…………………………………………… M A R K U S, MM.Pd
NIP……………………………………… NIP. 197604292005011002

…………………………………….
NIP. ……………………………….

SUPERVISI HASIL PENILAIAN SEMESTER-1

1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MTs – 08
2. Kecamatan : …………………………………………………… JAN
3. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

18
 Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI NGAN
ada) 1 2 3 4
A PERSIAPAN
1 Program SAM/manual untuk mengadministrasikan penilaian
2 Analisis penilaian KKM setiap mata pelajaran ≥ 60 %
3 Rencana penilaian semester 1 dengan berbagai tagihan
4 Kartu soal setiap mata pelajaran
5 Program remedial bagi siswa yang belum mencapai ketuntasan
6 Program pengayaan bagi siswa yang sudah tuntas
B PELAKSANAAN DAN PENGOLAHAN
1 Penilaian dilaksanakan sesuai dengan program/rancangan
2 Hasil Ulangan dibagikan kepada siswa
3 Buku nilai diisi dengan hasil berbagai tagihan
4 Analisis ketercapaian KKM setiap mata pelajaran
5 Tindak lanjut hasil analisis :
a. Remedial bagi siswa yang belum mencapai ketuntasan
b. Pengayaan bagi siswa yang sudah tuntas
6 Hasil belajar dipilah untuk Pengetahuan dan Pemahaman Kon-
sep (PPK), praktik dan sikap
7 Kumpulan nilai setiap mata pelajaran setiap siswa (portofolio)
8 Rekapitulasi ketuntasan semester-1 setiap mata pelajaran
setiap kelas
9 Rekapitulasi ketuntasan semester-1 setiap mata pelajaran
setiap tingkatan dan program studi (kelas paralel)
C PELAPORAN
1 Hasil belajar semester 1 dari setiap guru mata pelajaran
dilaporkan kepada wali kelas disertai deskripsi (penjelasan
hasil belajar setiap mata pelajaran
2 Legger nilai ditandatangani wali kelas dan kepala madrasah
3 Rapor semester-1 dibuat menggunakan program SAM/manual
4 Rapor diserahkan kepada orang tua/wali siswa atau langsung
kepada siswa dengan penjelasan tentang hasil belajar
JUMLAH SKOR/NILAI ……………
PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 76) X 100 …………………………..

MASALAH / KENDALA
………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

SARAN PEMBINAAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
WK. Bid Kurikulum
…………………………………………… M A R K U S, MM.Pd
NIP……………………………………… NIP. 197604292005011002

…………………………………….
NIP. ……………………………….
PENILAIAN SEMESTER-1
1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MTs – 09
2. Kecamatan : …………………………………………………… JAN
3. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

DATA SEKOLAH SKOR

NO ASPEK / KONDISI KRITERIA SKOR
PEROLEHAN

19
 NILAI RATA2 KELAS Rata-
A MATA PELAJARAN
VII VIII IX rata KRITERIA
1 Pendidikan Agama Nilai
a. Al-Qur'an - Hadis
b. Akidah - Akhlak
c. Fikih > 8,00 5
d. Sejarah Keb. Islam
Pendidikan
2 7,01 - 8,00 4
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Arab
6,01 - 7,00 3 ………….
5 Bahasa Inggris
6 Matematika
7 Ilmu Pengetahuan Alam
5,01 - 6,00 2
8 Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan
9
Keterampilan < 5,00 1
Pendidikan Jasmani,
10
Olah raga dan Kesehatan
11 Muatan Lokal
12 Pengembangan Diri

Rata rata nilai Semester (tertulis) …………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) Jumlah skor perolehan P/5X 100 …………………………………………

KESIMPULAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………

SARAN PEMBINAAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………

Kepala Madrasah WK. Bid Kurikulum Pengawas

……………………………………… ………………………………………. M A R K U S, MM.Pd

NIP. ………………………………. NIP. ………………………………. NIP. 197604292005011002

SUPERVISI PERPUSTAKAAN
1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MTs – 10
2. Kecamatan : …………………………………………………… JAN
3. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERAN
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI GAN
ada) 1 2 3 4
A KONDISI UMUM
1 Ruang perpustakaan memuat ≥ 40 pengunjung

20
 2 Ruang perpust.bersih, nyaman, penerangan dan ventilasi baik
3 Layanan perpustakaan dibuka minimal sepanjang hari belajar
4 Kerapian pengaturan perabot (almari, rak, meja/kursi baca,
Meja surkulasi, dsb)
B PENGELOLAAN PERPUSTAKAAN
1 Struktur organisasi perpustakaan
2 Petugas perpustakaan yang berkualitas
3 Program kerja perpustakaan
4 Tata tertib perpustakaan dan pelaksanaannya
5 Klasifikasi / pengelompokkan buku
6 Laporan berkala
C KOLEKSI
1 Jumlah buku minimal 1000 eksemplar
2 Variasi jenis buku : fiksi, non fiksi, referensi, Koran, majalah
3 Hasil karya siswa terpilih (klipping, karya tulis, dsb)
4 Hasil karya guru terpilih (bahan ajar, modul, karya tulis,
penelitian
Tindakan kelas, dsb)
5 Buku-buku terawat dengan baik
D ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN
1 Program kerja pengelola perpustakaan (Terlampir)
2 Buku induk perpustakaan diisi dengan tertib
3 Buku pengunjung dan catatan peminjam diisi dengan baik
4 Katalog dan kartu buku
5 Grafik pengunjung dan peminjam
6 Catatan penambahan buku ( % ) setiap judul buku
E PEMBERDAYAAN PERPUSTAKAAN
1 Slogan gemar membaca di perpustakaan
2 Kegiatan klasikal di perpust dan jadwal kunjungan perpustakaan
3 Pengunjung perpustakaan perhari ≥ 5 % siswa
4 Penambahan buku (eksemplar) tahun lalu ≥ 2 %

JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 100) X 100 ……………………………..

MASALAH / KENDALA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SARAN PEMBINAAN
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
KA. Perpus
…………………………………………… M A R K U S, MM.Pd
NIP……………………………………… NIP. 197604292005011002

SUPERVISI BIMBINGAN DAN KONSELING

……………………………………. IS MTs – 11
1. Nama Madrasah : ……………………………………………………
NIP. ……………………………….
PEB
2. Kecamatan : ……………………………………………………
3. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI NGAN
ada) 1 2 3 4
A RUANG BK, KELENGKAPAN DAN PERSONEL

21
 1 Ruang khusus Bimbingan dan Konseling (ada ruang tamu, ruang kerja,
ruang pelayanan/Konseling)
2 Struktur organisasi BK
3 Buku Panduan Umum Layanan BK berbasis kompetensi
4 Buku administrasi BK (buku penghubung, catatan kasus dan
penyelesaiannya
5 Koordinator berlatar belakang pendidikan BK
6 Rasio guru pembimbing dan siswa memenuhi syarat ( 1 : 150 )
7 Guru BK berlatar belakang pendidikan BK
8 Guru BK membuat sosiogram
B PROGRAM BK
1 Program tahunan dan program semester
2 Program bulanan, agenda mingguan dan agenda harian
3 Silabus layanan BK dan Satuan layanan
C BIDANG BIMBINGAN
1 Bimbingan pribadi
2 Bimbingan Sosial
3 Bimbingan Belajar
4 Bimbingan Karir
D KEGIATAN LAYANAN DAN KEGIATAN PENDUKUNG
1 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Orientasi
2 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Informasi
3 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Penempatan dan Penyaluran
4 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Pembelajaran
5 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Konseling Individu
6 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Bimbingan Kelompok
7 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Konseling Kelompok
8 Aplikasi Instrumentasi BK (angket/non tes, tes)
9 Himpunan data (data pribadi siswa, prestasi, observasi, absensi siswa,
catatan kejadian, dsb)
10 Penyelenggaraan konferensi kasus
11 Pelaksanaan kunjungan rumah
12 Pelaksanaan alih tangan kasus
E EVALUASI, ANALISIS, TINDAK LANJUT DAN LAPORAN
Evaluasi lengkap (Penilaian proses layanan dan penilaian hasil
1
layanan : segera, jangka pendek dan jangka panjang
2 Analisis dan Tindak lanjut
3 Laporan semester dan laporan tahunan

JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 120) X 100 ……….……………

MASALAH / KENDALA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
SARAN PEMBINAAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
Koord Guru BK
…………………………………………… M A R K U S, MM.Pd
NIP……………………………………… NIP. 197604292005011002

SUPERVISI LABORATORIUM *)
…………………………………….
1. Nama Madrasah NIP. ……………………………….
: …………………………………………………… IS MTs – 12
2. Kecamatan : ……………………………………………………
MARET
3. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI NGAN
ada) 1 2 3 4
A LABORATORIUM IPA
22
 1 Ruang lab IPA Sains masing-masing dapat
menampung satu kelas siswa untuk melakukan kegiatan
2 Struktur organisasi laboratorium IPA
3 Meja demonstrasi, papan tulis, meja dan kursi untuk praktik
di setiap ruang lab IPA
4 Khusus lab. Kimia, ada lemari asam. Bahan-bahan kimia di simpan
dalam botol/stoples bertutup, diberi label dan masih berfungsi
5 Listrik, ventilasi, wastafel dan air bersih cukup
6 Alat-alat lab. Jumlah dan jenisnya cukup, kondisinya baik,
pengaturan/penyimpanannya rapi
7 Kotak PPPK dan isinya
8 Alat pemadam kebakaran yang masih berfungsi
9 Laboran yang trampil (ada SK Kepala Madrasah)
B LABORATORIUM BAHASA
1 Ruang laboratorium Bahasa memuat satu kelas siswa
2 Struktur organisasi laboratorium Bahasa
3 Earphone/headphone di setiap meja siswa dan meja guru
4 Televise, video player, tape player lengkap
5 Kaset audio dan kaset video tertata rapi
6 Teknisi yang terampil (ada SK Kepala Madrasah)
C LABORATORIUM KOMPUTER (TIK)
1 Ruang laboratorium Komputer memuat satu kelas siswa
2 Struktur organisasi laboratorium Komputer
3 Komputer sebanyak siswa satu kelas
4 Printer
5 Jaringan / internet
6 Teknisi yang terampil (ada SK Kepala Madrasah)
D ADMINISTRASI DAN PENDAYAGUNAAN LABORATORIUM
1 Program kerja setiap laboratorium dan laporan (terlampir)
2 Tata tertib dan jadwal penggunaan setiap laboratorium
3 Buku inventaris alat dan bahan setiap laboratorium
4 Catatan / buku harian / jurnal penggunaan setiap laboratorium
5 Rekapitulasi pendayagunaan setiap laboratorium

JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 100) X 100 ……….……………

MASALAH / KENDALA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

SARAN PEMBINAAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
KA. Laboratorium
…………………………………………… M A R K U S, MM.Pd
NIP……………………………………… NIP. 197604292005011002

…………………………………….
NIP. ……………………………….
SUPERVISI LINGKUNGAN DAN BUDAYA, SERTA PERAN SERTA MASYARAKAT
*) Masing-masing KA Lab
1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MTs – 13
2. Kecamatan : ……………………………………………………
APRIL
3. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI NGAN
ada) 1 2 3 4
A KEAMANAN DAN KETERTIBAN
1 Pagar madrasah dan pintu gerbang dengan gembok/kunci
2 Pos penjagaan dan penjaga keamanan (Satpam)
3 Suasana kerja dan belajar yang tertib, nyaman dan kondusif
23
 4 Tidak ada perkelahian antar siswa dan atau dengan siswa sekolah lain
B KEBERSIHAN DAN KESEHATAN
1 Ruang dan lingkungan madrasah bersih
2 Alat kebersihan dan tempat sampah cukup
3 Pelaksanaan program kebersihan ruang kelas terjadwal
4 Saluran pembuangan air/got lancar, pembuangan sampah baik
5 Kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) seminggu sekali
6 Ruang UKS / poliklinik madrasah
7 Kehadiran dokter secara berkala
C KEINDAHAN DAN KERINDANGAN/PENGHIJAUAN
1 Gedung dan halaman madrasah tampak indah terpelihara
2 Tidak terdapat coretan-coretan di lingkungan Madrasah
3 Taman sekolah tertata rapi dan terawat
4 Penanaman pohon produktif/penghijauan cukup
D KEKELUARGAAN ANTAR WARGA MADRASAH
1 Tampak hubungan yang harmonis sesama warga madrasah
2 Kegiatan yang melibatkan keluarga guru dan pegawai
3 Koperasi madrasah bermanfaat bagi guru dan pegawai
4 Buku catatan /daftar alumni
5 Hubungan madrasah dengan alumni
E BUDAYA MADRASAH
1 Upacara bendera dilaksanakan seminggu sekali atau sebulan sekali
2 Program dan pelaksanaan English and Arabic day
3 Tata tertib guru, pegawai dan siswa
4 Aturan pemberian penghargaan bagi guru dan pegawai
5 Bukti pemberian penghargaan kepada guru/pegawai berprestasi
6 Pemberian hukuman yang bijaksana (peringatan/teguran, dsb)
kepada guru / pegawai yang melanggar tata tertib
7 Kegiatan pembiasaan khusus di madrasah
F PERAN SERTA MASYARAKAT
1 Keterlibatan Komite Madrasah dalam meningkatkan efektivitas
madrasah
2 Kerjasama dengan RT, RW, Lurah, Camat, Ka KUA, Kapolsek dan
masyarakat setempat
3 Bantuan (sarana, dana, beasiswa, dsb) dari dunia industri dan
atau masyarakat
JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 120) X 100 ……….……………

MASALAH / KENDALA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
SARAN PEMBINAAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas
71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
WK. Humas / Kesiswaan
…………………………………………… M A R K U S, MM.Pd
NIP……………………………………… NIP. 197604292005011002

SUPERVISI PERSIAPAN DAN PELAKSANAAN UJIAN MADRASAH

…………………………………….
1. Nama Madrasah : ……………………………………………………
NIP. ………………………………. IS MTs – 14
2. Kecamatan : …………………………………………………… MEI
3. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI NGAN
ada) 1 2 3 4
A PERSIAPAN UJIAN
1 Susunan panitia dan uraian tugas Nilai batas
2 Penentuan nilai batas lulus melibatkan Kamad, wakil, guru dan lulus
Komite Madrasah dimenti

24
 3 Nilai batas lulus yang ditentukan oleh madrasah di atas nilai batas ……………….
lulus yang ditentukan oleh pemerintah Ketentuan
4 Madrasah melaksanakan try out ujian lebih dari 2 kali seko-
5 Hasil try out dianalisis dan ditindaklanjuti lah utk
6 Dibuat kisi-kisi, kartu soal, telaah soal dan pedoman penskoran mata pel.
ujian praktik UN
7 Dibuat kisi-kisi, kartu soal, telaah soal dan pedoman penskoran minimal
ujian sekolah tertulis ……………

Daftar Nominasi Tetap (DNT) ditandatangani Kepala Madrasah dan

8
Pengawas
B PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK
1 Tempat ujian kondusif untuk melaksanakan praktik
Utk. ujian
2 Jumlah penguji dua orang praktik
3 Alat dan bahan praktik memadai jenis dan jumlahnya Minim
4 Soal ujian praktik menuntut siswa melakukan kegiatan praktik ………….
(psikomotorik) Utk. ujian
5 Ujian praktik terlaksana dengan tertib dan aman sek. tulis
6 Penilaian yang dilakukan pada saat siswa melaksanakan ujian minimal
Praktik sesuai dengan pedoman penskoran ………………
C PELAKSANAAN UJIAN MADRASAH TERTULIS
1 Pengawas ujian setiap ruang dua orang
2 Pengawas ujian bukan guru mata pelajaran yang sedang diujikan
3 Peserta ujian di setiap ruang maksimum 20 orang
4 Ada denah ruang ujian, album foto peserta di setiap ruang, kartu ujian
(legitimasi), nomor ujian pada setiap meja, tata tertib (peserta dan
pengawas ujian), daftar hadir (peserta dan pengawas ujian), dan berita
acara pelaksanaan ujian
5 Ujian madrasah tertulis terlaksana dengan tertib dan aman
D PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL
1 Pengawas ujian setiap ruang dua orang
2 Ada pengawas independen
3 Pengawas ujian bukan guru mata pelajaran yang sedang diujikan
4 Peserta ujian di setiap ruang maksimum 20 orang
5 Ada denah ruang ujian, album foto peserta di setiap ruang, kartu ujian
(legitimasi), nomor ujian pada setiap meja, tata tertib (peser-
ta dan pengawas ujian), daftar hadir (peserta dan pengawas ujian),
dan berita acara pelaksanaan ujian
6 Ujian Nasional tertulis terlaksana dengan tertib dan aman

JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 100) X 100 ……………………………..

MASALAH / KENDALA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SARAN PEMBINAAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
……………………………………………
WK. Bid Kurikulum M A R K U S, MM.Pd
NIP……………………………………… NIP. 197604292005011002

SUPERVISI HASIL UJIAN NASIONAL/MADRASAH

…………………………………….
1. Nama Madrasah : ……………………………………………………
NIP. ………………………………. IS MTs – 15
2. Kecamatan : …………………………………………………… JUNI
3. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

SKOR
NO ASPEK / KONDISI DATA SEKOLAH KRITERIA SKOR
PEROLEHAN

A KELULUSAN Mata pelajaran Rata-

rata Rt-rt lulus
BHS BHS MTK IPA
100% 5
IND ING
25
 90,00 - 99,99 4
80,00 - 89,99 3 ……………
70,00 - 79,99 2
1 Persentase lulu …… …… ……… ……… ……… 0.01 - 69,99 1
0.00 % 0
Rata-
B UJIAN PRAKTiK
NILAI UJIAN PRAKTIK rata KRITERIA
1 Pendidikan Agama Nilai
a. Al-Qur'an – Hadis > 8,00 5
b. Fikih
c. Bahasa Arab 7,01 - 8,00 4
2 Bahasa Indonesia
3 Bahasa Inggris 6,01 - 7,00 3
4 Penjaskes …………
5 TIK 5,01 - 6,00 2
6 Ilmu Pengetahuan Alam
7 Keterampilan < 5,00 1
8 Mulok Pilihan
Rata-rata ujian praktek ………
Rata-
C NILAI UJIAN MADRASAH KRITERIA
MATA PELAJARAN rata
Nilai
1 Pendidikan Agama
a. Al-Qur'an – Hadis
b. Akidah – Akhlak > 8,00 5
c. Fikih
d. Sejarah Keb. Islam 7,01 - 8,00 4
Pendidikan
2 6,01 - 7,00 3
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Ilmu Pengetahuan Sosial 5,01 - 6,00 2 ……………
5 SEni Budaya
< 5,00 1
6 Pemd Jasmani dan Orkes
7 Keterampilan
8 Tek.Informasi &Kom.
9 Muatan Lokal
10 PLKJ
11 Pengembangan diri
Rata rata nilai Ujian Madrasah (tertulis) ……

NILAI UJIAN NASIONAL Rata-

D Nilai Rata-rata
(TERTULIS) rata
Nilai
1 Bahasa Indonesia > 8,00 5
2 Bahasa Inggris 7,01 - 8,00 4 …………
3 Matematika 6,01 - 7,00 3
4 Ilmu Penget Alam 5,01 - 6,00 2
5 Ilmu Pengetahuan Sosial < 5,00 1

Rata-rata nilai UJian Nasional (tertulis) …………

Jumlah Skor Perolehan ( A + B + C + D ) ………………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) Jumlah skor perolehan P/20X 100 ......................................
PENGOLAHAN SKOR (NILAI) Jumlah skor perolehan P/20X 100 …………………………………………

SUPERVISI HASIL PENILAIAN SEMESTER-2

1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MTs – 16
2. Kecamatan : …………………………………………………… JUNI
3. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

SKOR
NO ASPEK/ KONDISI DATA SEKOLAH KRITERIA SKOR
PEROLEHAN
A MATA PELAJARAN NILAI RATA2 KELAS Rata-
rata KRITERIA
VII
Nilai
VIII IX

26
 1 Pendidikan Agama
a. Ibadah > 8,00 5
b. Keimanan - Akhlak
c. Al-Qur'an - Hadits
d. Sejarah Keb. Islam 7,01 - 8,00 4
Pendidikan
2
Kewarganegaraan
3 Ilmu Pengetahuan Alam 6,01 - 7,00 3 ………….
4 Bahasa Arab
5 Bahasa Inggris
6 Matematika 5,01 - 6,00 2
7 Ilmu Pengetahuan Alam
8 Ilmu Pengetahuan Sosial
< 5,00 1
Seni Budaya dan
9
Keterampilan
Pendidikan Jasmani,
10
Olah raga dan Kesehatan
11 Muatan Lokal
12 Pengembangan Diri

Rata rata nilai Ulangan …………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) Jumlah skor perolehan P/5X 100 …………………………………………

KESIMPULAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………

SARAN PEMBINAAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………

Kepala Madrasah 86 – 100 = A Pengawas

71 – 85 = B
56 – 70 = C
< 60 = D
WK. Bid Kurikulum
…………………………………………… M A R K U S, MM.Pd
NIP……………………………………… NIP. 197604292005011002

…………………………………….
NIP. ……………………………….

SUPERVISI KUNJUNGAN KELAS *)

1. Nama Madrasah : …………………………………………………… IS MTs – 17
2. Kecamatan : ……………………………………………………
3. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………
4. Hari, tanggal : ……………………………………………………

Tdk Ya (ada)
ASPEK Skor KETERA
NO (tdk
KEGIATAN / KONDISI NGAN
ada) 1 2 3 4
I PERSIAPAN
1 Program Tahunan

27
 2 Program Semester lengkap SK,KD, pembagian alokasi waktu
dan rincian penyajian pada minggu- minggu tertentu
3 Silabus lengkap
4 Rencana Pelaksnaan Pembelajaran ( RPP )
5 Buku Nilai siswa
II KEGIATAN PEMBELAJARAN
A Kegiatan Pendahuluan
1 Menyiapkan alat bantu mengajar
2 Menertibkan suasana kelas
3 Mengecek presensi siswa
4 Melakukan apersepsi
5 Membangkitkan motivasi belajar
6 Memberitahukan Kompetensi
7 Memberikan tes awal
B Kegiatan Inti
1 Penguasaan materi
2 Sistematika penyampaian materi
3 Menjelaskan materi melalui peragaan / contoh
4 Mengajukan pertanyaan terbuka untuk meransang pemikiran siswa
5 Memberikan pertanyaan yang menuntut proses berpikir siswa
6 Mengajukan pertanyaan kepada seluruh siswa
7 Memberikan kesempatan untuk berpikir kepada siswa sebelum menjawab
8 Siswa tidak memberikan jawaban serempak, tetapi diminta mengacungkan
tangan
9 Mengajukan pertanyaan lanjutan yang akan mendorong siswa untuk lebih
mendalami jawaban yang pertama (problem question
10 Menampung jawaban dari beberapa siswa
11 Guru menanggapi jawaban - jawaban siswa dalam upaya memberikan
dorongan verbal atau nonverbal
12 Guru memberikan variasi dalam upaya menghilangkan kebosanan siswa,
sehingga penuh antusias dan partisipasi (suara, gerakan badan, mimik,
posisi guru dsbnya
13 Guru menggunakan strategi pembelajaran sesuai dengan yang
direncanakan
13 Memberi kesempatan bertanya pada siswa tentang kejelasan materi
15 Guru menggunakan alat / media pembelajaran secara efektif dan efisien
16 Menggunakan Bahasa Indonesia dengan baik dan benar
B Kegiatan Penutup
1 Membuat Rangkuman
2 Membuat tugas untuk pertemuan berikutnya
JUMLAH SKOR/NILAI ……………

PENGOLAHAN SKOR (NILAI) → ( P / 120) X 100 ……………………

Guru Yang disupervisi Kepala Madrasah Pengawas

……………………………………… ………………………………………. M A R K U S, MM.Pd

NIP. ………………………………. NIP. ………………………………. NIP. 197604292005011002

*) Setiap Guru

28
 FORMAT A

DAFTAR PERTANYAAN PRA PENGAMATAN *)

Lamanya wawancara :…………………………… menit

NO PERTANYAAN CATATAN WAWANCARA

1 Apa topik yang akan saudara sajikan ? …………………………………………………

Kompetensi apa yang diharapkan dimilik oleh

siswa
2
Prog.
Persiapan tertulis apa saja yang saudara Tahunan
3 : ada / tidak ada
Prog.
Semester : ada / tidak ada

Silabus : ada / tidak ada

Rencana
Pembelajaran : ada / tidak ada
Dapatkah saudara menceritakan
4 Tahapan yang disampaikan sesuai / tidak
pentahapan pembelajaran
sesuai dengan rencana tertulis / persiapan

Tertulis
a.
Materi-materi apa saja yang menjadi sumber ......................................................................
kesulitan belajar siswa
Kesulitan apakah dalam mendapatkan sumber - b.
5 sumber belajar ? .......................................................................
c.
.......................................................................
Apakah dugaan saudara mengenai sumber
6 kesulitan belajar siswa ? ………………………………………………
Bagaimana perasaan saudara mengenai Siap / Kurang Siap
7 Kesiapan saudara mengajar ?

8 Metode apa yang utamanya akan digunakan ? …………………………………………………

Apakah saudara akan menggunakan alat
bantu ?. Jika tidak, mengapa ?. Jika ya, apa
9 Mengapa alat-alat itu saudara gunakan ? …………………………………………………

Apakah saudara tidak keberatan, apabila saya ……………………………………

10 ikut mengamati pembelajaran di kelas saudara ? ……………

Bangkalan,………………………………………….
Guru Yang disupervisi Kepala Madrasah Pengawas

………………………………… …………………………………… M A R K U S, MM.Pd

NIP. …………………………… NIP. 197604292005011002
*) Setiap Guru

29
 MONITORING KEGIATAN RAMADHAN
TAHUN ...........H/ ............M
1. Nama Madrasah : ...............................................................
2. Alamat : ........................................Telp. ...............
3. Kecamatan : ................................................................
4. Kota / Kabupaten : Bangkalan
5. Propinsi : Jawa Timur

Bimbingan Ibadah Murid

No. Kegiatan Ada Tidak Catatan

Ada
1 Shalat Berjamaah di Masjid/Mushalla Madrasah
Tadarus Al-Qur’an ..... ..... ..........................
2 Buku mobitoring/agenda Ramadhan ..... ..... .
3 Bimbingan Shalat Sunnah (Shalat Dhuha) ..... ..... ..........................
4 Ceramah/Diskusi keagamaan .
Peringatan Nuzulul Qur’an ..... ..... ..........................
5 Pengumpulan Infaq/Shadaqah ..... ..... .
6 Pengumpulan Zakat Fitrah ..... .....
7 ..... ..... ..........................
8 ..... ..... ..........................
.
..........................
.
..........................
.
..........................
.

Kegiatan Belajar

Jadwal Pelajaran : Tetap (Biasa) Khusus

Waktu Balajar : Masuk Jam ...........Pulang Jam ............
Jam pelajaran perhari : ....................... Jam
Alokasi waktu perjam pelajaran : ....................... menit
Penilaian tentang kegiatan Pembelajaran
No. Kegiatan Kondisi
Baik Cukup Kurang
1 Disiplin kehadiran murid ........ ........ ........
2 Disiplin kehadiran guru/pegawai ........ ........ ........
3 Semangat mengajar guru ........ ........ ........
4 Semangat belajar murid ........ ........ ........
5 Efektifitas kegiatan belajar-mengajar ........ ........ ........

Pesantren Kilat (Jika dilaksanakan)

Jumlah Peserta : ....... orang, terdiri dari Kelas: ..................
Tempat kegiatan : Sekolah Luar kampus Luar Kota
Waktu pelaksanaan : Jam belajar Luar Jam belajar Nginap
Pelaksana : Sekolah Osis Panitia
Sumber Dana : Sekolah Murid pihakke-3
Limgkungan Madrasah
Pakaian : B. Muslim Biasa Bebas
Kantin/Panjual makanan : Terlarang Terbatas Bebas
Bangkalan, ..................... 2015

Kepala Madrasah, Pengawas Guru Pembina Ibadah

30
______________ M A R K U S, MM.Pd _______________________
NIP. NIP. 197604292005011002 NIP.

31