INSTRUMEN SUPERVISI

PPDB DAN KELEMBAGAANJENJANG MI

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRASAH

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN CIANJUR
Jl. Raya Bandung Km.1 No. 108 B Sadewata- Cianjur
e-mail : pokjawasmad.cjr@gmail.com

0
 IS - 00
DATA MADRASAH 2019/2020
TAHUN PELAJARAN 2019 / 2020
AAAAAAAGA

A. DATA MADRASAH

1. Nama Madrasah : ……………………………………………………………………………………..............

2. Alamat : Jl. ………………………………………………………………………………...............
Desa ..………………………………………………………………........................
Kecamatan .………………………………………………………………..............
Kab. Cianjur No. telepon ……………………………………………
Fax ……………………. E-mail …………………………………..…………………..
Website ………………………………………………………………………………….
3. Status Madrasah : Negeri / Swasta *)
Status Akreditasi : Sudah/Belum *) Tahun ……........... Nilai …………………………
Jenjang akreditasi : Unggul /Baik /Cukup *) atau A / B / C *)

Nilai Delapan Standar Nasional berdasarkan hasil akreditasi terakhir :

No SNP Nilai Predikat

1. Standar Isi
2. Standar Proses
3. Standar Kompetensi Lulusan
4. Standar PTK
5. Standar Sarana dan Prasarana
6. Standar Pengelolaan
7. Standar Pembiayaan
8. Standar Penilaian
Rata-rata

4. Nama Yayasan/Pengelola : ……………………………………………………………...................................

SK Yayasan : Nomor …………………………………………………………………………………..
Tanggal ………………………………………………………………………………….
5. Legalitas Madrasah :

1
 a. Ijin Operasional : Nomor ………………………………………………………………………………....
Tanggal …………………………………………………………………………………
b. NSM/NPSN : ……………………………………………………………..................................
6. Luas tanah : ………………................ m2. Luas bangunan : ……………..........…….. m2
Status tanah dan bangunan : milik sendiri/Yayasan / menyewa / menumpang *)
No. Bukti kepemilikan tanah : ....................... (Sertifikat/Akta wakaf/Akta Hibah/Lainya
7. Waktu belajar : - Pagi, pukul ………………………. s.d. ……………………….
- Siang, pukul …………………….. s.d. ………………………
8. Jenis muatan lokal :
a. ………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………
9. Jenis kegiatan pengembangan diri/ekstrakurikuler, dan Pembiasaan :
a. Pengembangan Diri/Ekstrakurikuler b. Pembiasaan
1) …………………………………………………. 1) …………………………………………………………
2) …………………………………………………. 2) ………………………………………………………..
3) …………………………………………………. 3) ………………………………………………………..
4) …………………………………………………. 4) ………………………………………………………..
5) …………………………………………………. 5) ………………………………………………………..
10. Sekolah/Madrasah terdekat (Tuliskan nama sekolah /madrasah jenjang RA/TK, SD/MI,
SMP/MTs, SMA/SMK/MA, PKBM, Kelas Jauh, dan jarak dari madrasah Anda)
a. .............................................................................. jarak ................. km
b. .............................................................................. jarak.................. km
c. .............................................................................. jarak.................. km
d. .............................................................................. jarak.................. km
e. .............................................................................. jarak.................. km
f. .............................................................................. jarak.................. km
11. Visi dan Misi Madrasah :
a. Visi Madrasah Periode Tahun ………….……. S.d. ……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

2
 …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Misi Madrasah
1) …………………………………………………………………………………………………………………………….
2) …………………………………………………………………………………………………………………………….
3) …………………………………………………………………………………………………………………………….
4) …………………………………………………………………………………………………………………………….
5) …………………………………………………………………………………………………………………………….
6) …………………………………………………………………………………………………………………………….

B. IDENTITAS KEPALA MADRASAH

1. Nama Kepala Madrasah : ……………………………………………………………………………….
2. Tempat / tanggal lahir : ……………………………………………………………………………….
3. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
No. HP/WA. ………………………......................................
Email ……………………………………………………………………..
4. Tanggal Mulai Tugas kepala di Madrasah ini : …………………………………………….......
No. SK Kepala Madrasah : ...................................................................................
Jabatan sebelumnya : ………………………………….. di …………………………………………..
5. Pertama kali diangkat sebagai kepala madrasah di ………………….., tahun ….........
6. Pengalaman mengajar MI/MTs/MA *) …………… tahun
7. Pengalaman sebagai kepala madrasah ( di 3 madrasah terakhir)
No Kepala madrasah di Dari tahun s.d tahun
1
2
3

8. Pendidikan dua jenjang terakhir :

Jenjang Jurusan Tahun Nama Institusi
3
9. Pelatihan yang pernah diikuti yang berkaitan dengan tugas pokok (tiga pelatihan terakhir)
No Tahun Nama Pelatihan Lamanya (hari)
1
2
3

10. Sertifikasi Guru : Sudah / Belum *)

No Tahun Jabatan Tingkat
1
2
3

C. WAKIL KEPALA MADRASAH DAN STAF

Wakil Masa Kerja
Nama & Pendidikan
Kepala
No. telepon rumah / HP dan jurusan Sbg. Guru Dlm jabatan
Madrasah
Bidang
a. Kurikulum
b. Kesiswaan

c. Sarpas

d. Humas

e. BK

D. IDENTITAS KEPALA URUSAN TATA USAHA MADRASAH ( Jika Ada )

1. Nama Kepala Urusan : ………………………………………………………………………………………………….
2. Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………….
3. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
No. HP/WA. ……………………….........................................................
4
 4. Tanggal pengangkatan Kaur TU di Madrasah ini : ………………………………………………………….
Jabatan sebelumnya : ………………………………........…. di …………………………………………………
5. Pertama kali diangkat sebagai kaur TU madrasah di ..……………………...., tahun ………………
6. Pengalaman sebagai kaur TU Madrasah ( di 3 madrasah terakhir)
No Kaur TU Madrasah di Dari tahun s.d tahun
1
2
3

7. Pendidikan terakhir : ……………………., jurusan ……………, Institusi ..………………….

8. Pelatihan yang pernah diikuti yang berkaitan dengan tugas pokok (tiga pelatihan terakhir)
No Tahun Nama Pelatihan Lamanya (hari)
1
2
3

B. KOMPONEN-KOMPONEN MADRASAH
1. KURIKULUM MADRASAH
Dokumen yang berkaitan dengan Kurikulum
Jenis Dokumen Ada Tidak ada Keterangan
1) Buku I Kurikulum Madrasah
2) Buku II Kurikulum Madrasah
3) Buku III Kurikulum Madrasah
2. Beban belajar setiap minggu
-Kelas .......... : ..…….... JP/Minggu -Kelas .......... : ..…….... JP/Minggu
-Kelas .......... : ..…….... JP/Minggu -Kelas .......... : ..…….... JP/Minggu
-Kelas .......... : ..…….... JP/Minggu -Kelas .......... : ..…….... JP/Minggu

i. Alokasi waktu setiap jam pelajaran : .………….. menit

3. SISWA / PESERTA DIDIK

a. Siswa Masuk Tahun Pelajaran 2019/2020
Jumlah Prosentase Nilai USBN/USBD
Pendaftar Diterima diterima Tertinggi Terendah Rata-rata
…...…. orang …...…. orang ………. % …………… …………… ……………

5
b. Jumlah Siswa dan Jumlah Rombongan Belajar Seluruhnya
Perbandingan jumlah siswa
Jumlah Siswa
Kelas dengan tahun lalu
Rombel
Lk Pr Jumlah = < >
1
2
3
4
5
6
Jumlah

c. Siswa yang menerima bea siswa th. 2018 /2019

Bea siswa /Bantuan Siswa dari
Komite Madrasah /
PIP BOS dan Lainnya
Yayasan
……… orang ……… orang ……… orang
Rp. ……….. Persiswa / bln Rp. ……….. Persiswa / bln Rp. ……….. Persiswa / bln

d. Tamatan / keluaran Tahun Pelajaran 2018/2019

Jumlah peserta ujian Peserta yang lulus ujian

……………… ……………..

Perolehan Nilai UAMBNBK/UNBK/USBN

Mata Pelajaran Tertinggi Terendah Rata-rata

Al-Qur’an - Hadits
Fikih
SKI
Bahasa Indonesia
Matematika
Bahasa Inggris
IPA
……………………..
……………………...

6
 ………………………
……………………….

a. Data Lulusan MI

Lulusan Thn. 2018/2019 yang melanjutkan Jenjang Berikutnya / Lainnya

Jumlah
SMP MTs Pesantren Lain-lain/DO
Lulusan
………… orang ………… orang ………… orang ………… orang ………… orang
( ……… %) ( ……… %) ( ……… %) ( ……… %) ( ……… %)

b. Prestasi Akademik tahun 2018/2019

No. Jenis Prestasi Peringkat Tingkat Nama Siswa

1. KSM Matematika
2. KSM IPA
3. Calistung Kelas 1
4. Calistung Kelas 2
5. Calistung Kelas 3

c. Prestasi Non Akademik tahun 2018/2019

No. Jenis Lomba Peringkat Tingkat
1.
2.
3.
4.
5.

4. KEADAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

SATMINKAL Non Jml Guru

Pendidikan
Satmin Satmin Non
terakhir PNS/DPK GTY Honorer
kal kal Satminkal
Pasca sarjana (S2-
S3)
a. Kependidikan ………… ………… ………… …………. …………. ………….
b. Non …………. …………. …………. …………. …………. ………….
Kependidikan
S1 / D4 ……….. ………….. ……….. ……… ……… ………
Sarmud / D3
7
 (dan lebih rendah) ……….. ………….. ……….. ………… ………… …………
Jumlah Guru ……….. ………….. ……….. ………… ………… …………

1) Jumlah guru setiap kelas/mata pelajaran (Lampirkan daftar nama guru, pendidikan,
jurusan, mata pelajaran yang diajarkan, jumlah jam mengajar masing-masing dan daftar
pelajaran)
JUMLAH GURU
Guru Kelas/Mapel Selu- Pendidikan Jurusan ≤ S1 Rata2 jam
ruhnya ≥ S1 < S1 sesuai Tdk sesuai mengajar
I ( Satu )
II ( Dua )
III (Tiga )
IV ( Empat )
V ( Lima )
VI ( Enam )
PJOK
........................
........................
b. Pegawai
1) Jumlah Pegawai
Pendidikan Pegawai Pegawai Pegawai Jumlah
Terakhir tetap Honor DPK Pegawai
Pasca sarjana
Sarjana
Sarmud / D3
D2 / D1
SLTA
SLTP & SD
Jumlah semua
Pegawai

2) Jenis tugas
No. Jenis tugas Jumlah
1 Pegawai administrasi
2 Petugas perpustakaan
3 Petugas laboratorium
4 Petugas keamanan (Satpam)
5 Petugas kebersihan / pembantu pelaksana
Jumlah semua pegawai

8
5. SARANA & PRASARANA
a. Sumber belajar
1) Ruangan
Jumlah Luas Kurang Tidak
No Jenis Sumber belajar Baik
ruang ruangan Baik Ada
1 Ruang Belajar
2 Ruang perpustakaan
3 Ruang laboratorium
a. IPA
b. IPS
c. Bahasa
d. Komputer
4 Ruang kesenian/Ketram
5 Ruang media / ruang
Audio visual
6 Ruang Hijau
7 Ruang olah raga
8 Lapangan olah raga
9 Masjid/Mushalla

2) Buku, Media Pembelajaran, Alat Peraga

Kuantitas Kondisi
No Jenis sumber belajar
cukup kurang tidak ada baik Kurang
1 Buku Teks/Buku Siswa
2 Buku Guru/Pedoman
3 Buku perpustakaan
a. Fiksi ………. ………. ………… ………. ……….
b. Non Fiksi ………. ………. ………… ………. ……….
c. Referensi ………. ………. ………… ………. ……….
4 Alat peraga/alat Bantu
Pembelajaran
a. Matematika ………. ………. ………… ………. ……….
b. IPA ………. ………. ………… ………. ……….
c. IPS ………. ………. ………… ………. ……….
d. Bahasa ………. ………. ………… ………. ……….
5 Alat praktik
a. Kesenian ………. ………. ………… ………. ……….
b. Keterampilan ………. ………. ………… ………. ……….
c. Pendidikan Jasmani ………. ………. ………… ………. ……….
6 Media pendidikan
a. Audio player / radio ………. ………. ………… ………. ……….
b. Video player/TV ………. ………. ………… ………. ……….
c. Slide projector ………. ………. ………… ………. ……….
9
 d. Komputer untuk ………. ………. ………… ………. ……….
pembelajaran ………. ………. ………… ………. ……….
e. LCD ………. ………. ………… ………. ……….
f. Papan display / ………. ………. ………… ………. ……….
majalah dinding ………. ………. ………… ………. ……….
7 Software
a. Kaset pembelajaran ………. ………. ………… ………. ……….
b. VCD pembelajaran ………. ………. ………… ………. ……….
8
………………………….. ………. ………. ………… ………. ……….

b. Sarana / Ruang Penunjang

Ada, kondisi Tidak
No Jenis sarana Keterangan
Baik kurang baik Ada
1 Ruang kepala Madrasah
2 Ruang waka Madrasah
3 Ruang guru
4 Ruang tata usaha
5 Ruang Bimb. Konseling
6 Ruang OSIS
7 Ruang Komite Madrasah
8 Ruang aula / serba guna
9 Ruang kesehatan / UKS
10 Ruang ibadah / mushalla
11 Ruang keamanan / Satpam
12 Lapangan upacara
13 Ruang tamu
14 Ruang koperasi
15 Kantin
16 Toilet / WC, jumlah ……….
17 ……………………………..
18 ……………………………..

c. Prasarana
Keberadaan Fungsi
No Jenis
Ada Tidak ada Baik Tidak baik
1 Instalasi air
2 Jaringan listrik
3 Jaringan telepon
4 Internet/Wifi
5 Akses jalan
6 …………………………

10
6. PEMBIAYAAN
a. RAPBM tahun 2019/2020
Sumber Dana RAPBM
JUMLAH
BOS BPMU BOP Komite Madrasah

Rp. ...………… RP. .................... Rp. ...………… Rp. ...………… Rp. ..…………

b. Honorarium guru dari Madrasah perbulan (mengajar 24 jam pelajaran )

Guru Bantu /
Guru Tetap Guru DPK/PNS Guru honor
PTT

Rp. ……………… Rp. ……………… Rp. ……………… Rp. ………………

CATATAN PENGAWAS MADRASAH

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..………………………………
………………………………………………………………………………………………..………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..……………………………………..
…………………………………………………………………………………………..……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.

Cianjur, ………………………………. 2019

Pengawas Pembina, Kepala Madrasah,

………………………………….. …………………………………..
NIP. NIP.

11
12
Lampiran : Keadaan Guru Satminkal Tahun Pelajaran 2019/2020

Sertifikasi JPL
Mapel Yang TMT Pend. Tugas Jumlah
No. Nama Guru NIP NUPTK NRG Jurusan Linieritas Tgs. Tgs.
Diampu Sdh/Blm Status Guru Terakhir Tambahan JPL
Pokok Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1.
2.
3.
4.
Dst.

Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut sesuai DUK (Daftar Urut Kepangkatan)
Kolom 2 : Diisi dengan nama lengkap guru berikut gelarnya
Kolom 3,4,5 : Diisi dengan NIP. (Apabila PNS), NUPTK, dan NRG Guru
Kolom 6 : Diisi dengan Mapel yang diampu sesuai padaSimpatika dan Jadwal Pelajaran
Kolom 7 dan 8 : Diisi dengan Sudah atau Belum, pada kolom 8 diisi dengan statusnya (Inpassing atau Reguler)
Kolom 9 : Diisi dengan Tanggal SK Pertama jadi Guru
Kolom 10 : Diisi dengan Pendidikan Terakhir Guru
Kolom 11 : Diisi dengan Jurusan pada Pendidikan Terakhir
Kolom 12 : Diisi dengan Kesesuaian antara ijazah Terakhir dengan Mapel Yang Diampu pada tahun berjalan
Kolom 13 : Diisi dengan Tugas Tambahan sesuai SK Pembagian Tugas, misalnya : wali kelas, Wakabid, dll sesuai KMA Nomor 103 Tahun 2015
Kolom 14, 15 : Diisi dengan beban kerja guru, tugas pokok mengacu pada KMA 165 Tahun 2014, dan beban kerja tambahan sesui KMA 103/2015
Kolom 16 : Diisi dengan jumlah beban kerja guru (Tgs Pokok ditambah Tgs Tambahan)
Instrumen Kelembagaan ini harap diisi dengan lengkap dan dikumpulkan selambat-lambatnya Tanggal 31 Juli 2019, dalam bentuk :
1. Hardcopy dijilid WARNA Hijau untuk MI, Kuning untuk MTs, dan Merah untuk MA, Merah Muda (Pink) untuk RA diserahkan kepada
PENGAWAS PEMBINA masing-masing
2. Softcopi dikirimkan melalui email : pokjawasmad.cjr@ gmail.com atau endaswahidin1some@gmail.com
3. Pada hardcopi harap dilampiri dengan : Copi SK Pembagian Tugas tahun 2019/2020, Jadwal Pelajaran Tahun 2019/2020, copi Ijin
Operasional, copi NPSN, copi Sertifikat Akreditasi Terakhir bagi yang sudah diakreditasi