Hal 1 / 6

QUESTIONER
CALON KARYAWAN STAFF/ KEAHLIAN
(FORMULIR LAMARAN KERJA)

Keterangan

a. Bacalah terlebih dahulu dengan teliti sebelum dikerjakan.

b. Formulir lamaran kerja ini harap diisi selengkap mungkin dengan tulisan menggunakan huruf cetak ( besar ).
c. Data-data saudara kami jaga kerahasiaanya.
d. Bila keterangan yang Saudara tuliskan pada formulir lamaran kerja ini, tidak sesuai dengan kenyataannya,
perusahaan. berhak membatalkan lamaran ini / memutuskan hubungan kerja atau menuntut pelamar sesuai
dengan hukum yang berlaku.
e. Bersedia menyerahkan fotokopi ijazah, surat-surat keterangan dan lain-lain yang kami perlukan dan Saudara
nyatakan ada, serta memperlihatkan asli dari ijazah dan surat-surat lainnya yang dipandang perlu.
f. *) Coret yang tidak perlu.

Untuk jabatan apakah Saudara melamar ? ………………………………………………………………………… ..

I. IDENTITAS DIRI

Nama lengkap (berikut gelar, bila ada) : .............................................................................. ( laki-laki / perempuan *)

Nama sebelumnya (bila ada penggantian)
Nama kecil / nama panggilan
Tempat dan Tgl. Lahir
Alamat tempat tinggal sekarang
Alamat liburan panjang
Kewarganegaraan
Agama
Keterangan Tanda Penduduk (KTP)
Surat Izin Mengemudi ( SIM )
Golongan Darah
Saudara anak ke berapa
No.Telp/HP yang bisa dihubungi
Alamat Email
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: Nomor .................................................................................................................
Dikeluarkan di ……………........…… berlaku s.d. Tgl. ...………….......................
: SIM C nomor ………………................... dikeluarkan tgl. ...…………….....................
: SIM A/B1/B2 Nomor …..……...............… dikeluarkan tgl. ……………........................
: A / B / AB / O *)
: Anak ke ………. dari ……….. bersaudara.
: ..........................................................................................................................
: ..........................................................................................................................

PT. IDOLA INSANI Jl. CIBOLERANG NO.33B/67A BANDUNG Telp.022-5409456 Fax. 022-
5409567
 Hal 2 / 6

II. KELUARGA DAN LINGKUNGAN

A. K ETERANGAN PERNIK AHAN

1. Status Pernikahan : Belum Nikah / Nikah / Janda/ Duda *)

2. Tempat & Tgl. Nikah/ Cerai *) : ……………………………………………………………………………
3. Istri / Suami *) : …………………………………………………………………………………… .
a. Nama : …………………………………………………………………………………… .
b. Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………… .
c. Pendidikan/ Pekerjaan : …………………………………………………………………………………… .
d. Tempat tinggal : …………………………………………………………………………………… .
4. A n a k :
No. Nama Lengkap Tempat & Tgl. Lahir Pendidikan Nama Lembaga Pendidikan ( Umur )
(Umur)
1. ……………………… ……………..……….. …….…………… ……..…………………………… ..............
2. ……………………… ……………..……….. …….…………… ……..…………………………… ..............
3. ……………………… ……………..……….. …….…………… ……..…………………………… ..............
4. ……………………… ……………..……….. …….…………… ……..…………………………… ..............

B. ORANG TUA
1. a. Nama Ayah : .........................................................................................................................**)
b. Tempat & tgl. Lahir : ................................................................................................( Umur : ………th)
c. Pekerjaan : .............................................................................................................................
d. Alamat sekarang : .............................................................................................................................
2. a. Nama Ibu : .........................................................................................................................**)
b. Tempat & tgl. Lahir : .................................................................................................( Umur : ………th)
c. Pekerjaan : .............................................................................................................................
d. Alamat sekarang : .............................................................................................................................
3. a. Nama Ayah Mertua : .........................................................................................................................**)
b. Tempat & tgl. Lahir : .................................................................................................( Umur : ………th)
c. Pekerjaan : .............................................................................................................................
d. Alamat sekarang : .............................................................................................................................
4. a. Nama Ibu Mertua : .........................................................................................................................**)
b. Tempat & tgl. Lahir : .................................................................................................( Umur : ………th)
c. Pekerjaan : .............................................................................................................................
d. Alamat sekarang : .............................................................................................................................
C. SAUDARA ( K AK AK / ADIK K ANDUNG / TIRI, / ANGK AT )
No. Nama Kakak/ Adik Tempat & Tgl. Lahir Pendidikan / Pekerjaan Alamat.

1. ……………………….. ………………..……….. ….…………../………………… …….……….….............

2. ……………………….. ………………..……….. ….…………../………………… …….……….….............
3. ……………………….. ………………..……….. ….…………../………………… …….……….….............
4. ……………………….. ………………..……….. ….…………../………………… …….……….….............
D. Jawab pertanyaan berikut ini !
1. Apakah Saudara masih mendapat bantuan keuangan ? ( Ya / Tidak *) )
- Apabila masih, dari siapa ? ............…………………... - Bentuk bantuan ? ……………………………… ...................
- Berapa besar bantuan per-bulan ? Rp………………….. - Sudah berjalan berapa lama ? ……………………................
2. Apakah Saudara mempunyai tanggungan lain, selain istri dan anak ? ( Ya / Tidak *)
- Apabila punya, siapa ? ………………………………………………………………………………………… ..................
- Berapa besar tanggungan Saudara tersebut ? ………………………………………………………………… ..................
3. Pernahkah Saudara meninggalkan keluarga ? ( Ya / Tidak * )
- Apabila pernah, berapa lama? …………………… – Untuk keperluan apa ? ………………………………… ...............
4. Rumah siapakah yang Saudara tempati ? ( Pribadi / Keluarga/ Orang tua / Kel. Suami / Kel. Istri / Kontrak *)
- Apabila kontrak : lama kontrak …….. bln/tahun , mulai tgl. ………………… , Biaya per-bln/ thn Rp………....................

PT. IDOLA INSANI Jl. CIBOLERANG NO.33B/67A BANDUNG Telp.022-5409456 Fax. 022-
5409567
 Hal 3 / 6
III. RIWAYAT PENDIDIKAN
1.A
No. Nama Sekolah/Akademi Jurusan Lama Pendidikan Berijasah/ Wilayah /
Universitas Kota

1. SD : ……………………….... ………………… ………s.d……… ….....………… …………………..

2. SLTP : ……………………….... ………………… ………s.d……… ….....………… …………………..
3. SLTA : ……………………….... ………………… ………s.d……… ….....………… …………………..
4. Akademi : ……………………….... ………………… ………s.d……… ….....………… …………………..
5. Universitas : ……………………….... ………………… ………s.d……… ….....………… …………………..

1.B.
No. Kursus/ Pelatihan / Seminar Lamanya Sertifikat / Tidak Tempat
1. .....……………………………… ………………… …... ………………… ……………………
2. .....……………………………… ………………… …... ………………… ……………………
3. .....……………………………… ………………… …... ………………… ……………………
4. .....……………………………… ………………… …... ………………… ……………………
5. .....……………………………… ………………… …... ………………… ……………………

2. Apakah yang mendorong Saudara sehingga memilih jurusan pendidikan tersebut ?

a. …………………………………………………………………………………………………………………… ...................
b. …………………………………………………………………………………………………………………… ...................
c. …………………………………………………………………………………………………………………… ...................

3. a. - Pada tingkat pendidikan manakah Saudara merasa paling puas dengan prestasi Saudara ?
SD / SLTP / SLTA / Perguruan Tinggi *)
- Apa yang mendorong prestasi Saudara tersebut ? ……………………………………………………………… ...................
………………………………………………………………………………………………………………… ..................
b. - Pada tingkat pendidikan manakah Saudara merasa paling tidak puas dengan prestasi Saudara ?
SD / SLTP / SLTA / Perguruan Tinggi *)
- Apa yang menjadi hambatan terhadap prestasi Saudara tersebut ? ………………………………………… .......................
………………………………………………………………………………………………………………… ..................
c. - Pernahkah Saudara mengikuti pendidikan/ pelatihan/ kursus/ seminar dengan tujuan untuk meningkatkan
kemampuan melaksanakan tugas pada jabatan yang lalu ? Pernah / tidak pernah *)
- Jika pernah sebutkan ! ………………………………………………………………………………………… .................
- Atas biaya dari ? biaya sendiri / biaya perusahaan *)
- Apakah pengetahuan yang Saudara dapatkan tersebut cukup efektif dapat menunjang kelancaran
pelaksanaan tugas Saudara ? Jelaskan ! ……………………………………………………………………… ...................
…………………………………………………………………………………………………………………
….......................................................................................................................................................................................
..
4. Pernahkah Saudara membuat Karya Tulis Ilmiah ? Pernah / Tidak pernah *)
Jika pernah, berupa apakah Karya Tulis Ilmiah Saudara tersebut ? ( Skripsi / Artikel / Buku / ………………*))
Tuliskan judul dari Karya Tulis Ilmiah Saudara tersebut !
a. …………………………………………………………………………………………………………………… .............
b. …………………………………………………………………………………………………………………… .............
c. …………………………………………………………………………………………………………………… .............

5. Siapakah yang membiayai pendidikan Saudara selama ini ? ……………………………………………………… ......................

6. Selama menjalani pendidikan, apakah saudara juga menjalankan usaha lain ?
Jika “ya” : a. Sejak kapan Usaha dilakukan ? …..........................................................................................................................
b. Sebutkan jenis Usaha yang dilakukan ? …..............................................................................................................
c. Sebutkan jenis modal usaha, perseorangan/persekutuan/modal usaha …..................................................................
7. Kegiatan ekstrakulikuler apa yang menunjang kepribadian dan usaha anda.
…...............................................................................................................................................................................................

PT. IDOLA INSANI Jl. CIBOLERANG NO.33B/67A BANDUNG Telp.022-5409456 Fax. 022-
5409567
 Hal 4 / 6
IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1.A. No. Nama Perusahaan Jabatan Dari/ s.d. Tahun Penghasilan Ter- Alasan Keluar
Saat Masuk / Keluar akhir (per-Bulan)
1. ...….….....………………… ....……….… /…….…….... ……...s.d….…… …....……………. ....………………
2. ...….….....………………… ....……….… /…….…….... ……...s.d….…… …....……………. ....………………
3. ...….….....………………… ....……….… /…….…….... ……...s.d….…… …....……………. ....………………
4. ...….….....………………… ....……….… /…….…….... ……...s.d….…… …....……………. ....………………
B. Sekarang Saudara bekerja di ………………………………………… . Jabatan terakhir……………………… .................
dengan penghasilan Rp. ………………. …......... per …. ………………

2. Apa motivasi / alasan Saudara untuk pindah kerja ? ……………………………………………………………… ..............

……………………………………………………………………………………………………………………… .....................

3. Tuliskan uraian tugas jabatan (Job description) berdasarkan tugas dan tanggung jawab Saudara di tempat kerja
terdahulu ( yang sesuai / sejalan dengan jabatan yang Saudara ajukan ):
1. ………………………………………………………………………………………………………………… ........................
2. ………………………………………………………………………………………………………………… ........................
3. ………………………………………………………………………………………………………………… ........................
4. ………………………………………………………………………………………………………………… ........................
5. ………………………………………………………………………………………………………………… ........................

4. a. Apa jabatan Atasan langsung Saudara ? ………………………………………………………………………… ................

b. Bagaimana hubungan Saudara dengan atasan Saudara tersebut ? ( Baik / Kurang baik *) )
mengapa demikian ? …………………………………………………………………………………………… ........................

5. Apabila Saudara mempunyai anak buah, berapa banyak bawahan Saudara ? …………………………………… ...................

6. Masalah-masalah (kendala/hambatan) penting apa saja yang pernah Saudara hadapi dalam melaksanakan tugas
jabatan dan bagaimana Saudara mengatasinya ?
……………………………………………………………………………………………………………………… ......................................
……………………………………………………………………………………………………………………… .........................
……………………………………………………………………………………………………………………… .........................

7. a. Pernahkah Saudara melakukan perubahan-perubahan (perbaikan metode/ cara kerja ) di perusahaan tempat
Saudara bekerja terdahulu ? ( Pernah / Tidak pernah * ) )
b. Jika pernah, perubahan apakah yang Saudara lakukan ? sebutkan dan jelaskan !
……………………………………………………………………………………………………………………… ......................................
……………………………………………………………………………………………………………………… ......................................
……………………………………………………………………………………………………………………… ......................................

8. Puaskah Saudara terhadap kemajuan yang Saudara capai pada pekerjaan terdahulu ? …………………………… ........................
Mengapa ? ……………………………………………………………………………………………………… .…...................................

9. Menurut Saudara, apa dan siapa yang paling utama mendorong keberhasilan Saudara hingga sampai pada taraf
kemajuan seperti sekarang ?……………………………………………………………………………………… .......................
……………………………………………………………………………………………………………………… ......................................
……………………………………………………………………………………………………………………… ......................................

10. a. Bila Saudara menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil keputusan, apa yang Saudara
lakukan atau bagaimana cara penyelesaiannya ? …………………………………………………………… .........................
………………………………………………………………………………………………………………… ........................................
b. Dengan siapakah Saudara membicarakannya ? ……………………………………………………………… .......................

PT. IDOLA INSANI Jl. CIBOLERANG NO.33B/67A BANDUNG Telp.022-5409456 Fax. 022-
5409567
 Hal 5 / 6
V. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

1. Mengapa Saudara ingin bekerja di perusahaan kami ? …………………………………………………………… ....................

…………………………………………………………………………………………………………………… .........................
2. Apa yang Saudara ketahui tentang perushaan kami ? ………………………………………………………… .….. ….............
…………………………………………………………………………………………………………………… ........................
3. a. Berapa gaji minimal yang Saudara inginkan ? ………………………………………………………………… ....................
b. Apa tindakan Saudara apabila tidak dipenuhi ? ………..…...………………………………………………… ....................
4. a. Fasilitas apa saja yang Saudara inginkan selain gaji ? ………………………………………………………… ...................
…………………………………………………………………………………………………………………… .......................
b. Kapan Saudara dapat mulai bekerja ? ………………………………………………………………………… ...................
Apa alasannya ? ………………………………………………………………………………………………… ...................

5. a. Apa yang akan Saudara lakukan untuk meduduki jabatan yang disenangi tetapi belum bisa Saudara capai ?
……………………………………………………………………………………………………… ..……….….......................
b. Apa yang Saudara lakukan bila sudah menduduki jabatan tersebut ? ………………………………………… ...........................
………………………………………………………………………………………………………………… .............................
6. Lingkungan pekerjaan bagaimana yang Saudara senangi ? pabrik / kantor / lapangan / laboratorium *)
Sebab ? …………………………………………………………………………………………………………… .......................

7. Lingkungan pekerjaan bagaimana yang tidak Saudara senangi ? pabrik / kantor / lapangan / laboratorium *)
Mengapa ? …………………………………………………………………………………………………………… ................

8. Apa Cita-cita hidup Saudara sehubungan dengan lamaran pekerjaan yang saudara ajukan ? ….....................................................................................
…....................................................................................................................................................................................... …..................................................
9. Hal-Hal apakah yang menjadi kendala atau kesulitan dalam pengambilan keputusan dalam melaksanakan tugas jabatan ?
…...............................................................................................................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................................................................................................
VI. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN-KEGIATAN LAIN

1. Sebutkan nama kenalan Saudara di perusahaan kami ! ………………………………………………………… ....................

2. Siapakah referensi Saudara ? …………………………………………………………………………………… .....................
3. Sebutkan kenalan di perusahaan lain yang satu profesi dengan Saudara ! …………………………… .………….....................
…………………………………………………………………………………………………………………… ........................
4. Bagaimana cara Saudara mengisi waktu luang ?
- ………………………………………………………………………………………………………………… .......................
…................................................................................................................................................................................................
- ………………………………………………………………………………………………………………… .......................
…................................................................................................................................................................................................
5. a. Surat kabar / majalah / buku apa yang sering Saudara baca ? ………………………………………………… ........................
b. Pokok-pokok pembicaraan / topik-topik apa yang paling Saudara senangi ? ………………………………… ..........................
…………………………………………………………………………………………………………… .…….......................
6. Apa Hobby Saudara ? …………………………………………………………………………………………… .......................
7. a. Apakah Saudara pernah ke luar negeri ? ( Pernah / Tidak Pernah *) )
b. Jika pernah, kapan dan untuk keperluan apa ? ………………………………………………………………… ...............
8. Apakah Saudara memiliki kendaraan sendiri ? ………………………………………………………………… .…...............
Sebutkan : - No. STNK : ………………………………………
- Atas nama : ….………………………………… ..
- Merk : ………………………………………
- Jenis : ………………………………………
- Tahun : ………………………………………

PT. IDOLA INSANI Jl. CIBOLERANG NO.33B/67A BANDUNG Telp.022-5409456 Fax. 022-
5409567
 Hal 6 / 6

9. Organisasi-organisasi apakah yang pernah Saudara masuki, apa jabatannya dan kapan Saudara bergabung
dengan organisasi tersebut ?
a. …………………………………… ..........., jabatan …….......………………………… , sejak ….………..s.d. ……….….
b. …………………………………… ..........., jabatan …….......………………………… , sejak ….………..s.d. ……….….

c. …………………………………… ..........., jabatan …….......………………………… , sejak ….………..s.d. ……….….

VII. LAIN-LAIN

1. Dalam melaksanakan tugas jabatan :

a. Faktor-faktor apakah yang merupakan kekuatan / penunjang bagi diri Saudara ?
1. ………………………………………………………………………………………………………… .............................
2. ………………………………………………………………………………………………………… .............................
b. Faktor-faktor apakah yang merupakan kelemahan / hambatan bagi diri Saudara ?
1. ………………………………………………………………………………………………………… .............................
2. ………………………………………………………………………………………………………… .............................

2. - Apakah Saudara pernah dirawat dirumah sakit karena suatu penyakit atau kecelakaan ? jelaskan !
………………………………………………………………………………………………………………… . …................
- Sakit apa yang pernah Saudara derita dalam waktu yang cukup panjang dan berapa lama ? ……..............................................
…………… ………………………………………………………………………………………………… .........................
3. Penyakit apakah yang sering mengganggu kegiatan Saudara (sering kambuh / penyakit kronis) ? Sebutkan ! ……..............................
…………………………………………………………………………………………………………… ..................................
4. Apabila kami perlukan, apakah Saudara bersedia di test kesehatan dengan biaya perusahaan ? ……………….................................

5. - Bagaimana dengan kesehatan keluarga Saudara ? ( Baik / Tidak *) )

- Jika tidak, siapa yang paling sering mendapat gangguan kesehatan ? ……………………………………… ..… …........................

6. Dalam keadaan darurat / penting, orang yang mudah dihubungi, adalah :

Nama : ………………………………………… ., Hubungan keluarga : ……………………………………… ....................
Alamat : …………………………………………………………………………… No. Telp.……………................................

Bila Saudara pernah bekerja sebagai detailer/sales :

Detailer/sales dalam bidang apa ? ………………………………………………………………………… .................................
Berapa omset yang pernah Saudara capai ? ………………………………………………………………… ...............................
Berapa jumlah orang dan omset total di kelompok Saudara ? …………………………………………… ................................

Demikian Formulir ini saya isi dengan sadar, sebenarnya, dan tanpa paksaan.

Dibuat di : …………………………………
Tanggal : …………………………………

Calon Karyawan

Nama lengkap

PT. IDOLA INSANI Jl. CIBOLERANG NO.33B/67A BANDUNG Telp.022-5409456 Fax. 022-
5409567