Nomor : FM-HRGA-CMM-02

PT. CAHAYA MUTIARA MANDIRI

Revisi : 00
FORM LAMARAN KERJA Berlaku Tanggal : 01 September 2015
Untuk Jabatan : ………………………………… Halaman : 1 dari 4

Bacalah pertanyaan- pertanyaan berikut dengan teliti, kemudian jawablah dengan jelas dan singkat :

I. DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………

2 Nama Panggilan : …………………………………………………………………………………………………

3 Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)

4 Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………

5 Alamat KTP : …………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………. No. Telp: ……………………………..

6 Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………. No. Telp : ……………………………..

7 Kebangsaan : ………………………………………………………..

8 Agama : ………………………………………………………..

9 Status Keluarga : Tidak Kawin/ Kawin/ Janda/ Duda *)

10 Nama Suami/ Istri : …………………………………………………. Tgl Lahir : ……………………………..

11 Pekerjaan : ………………………………………………….

12 Nama Anak Jenis Kelamin Tanggal Lahir

……………………………………………………… L / P ………………………..

……………………………………………………… L / P ………………………..

……………………………………………………… L / P ………………………..

……………………………………………………… L / P ………………………..

13 Keadaan Fisik/ Kesehatan : ……………………….. Tinggi : ……… Cm Berat : …………. Kg

14 Pekerjaan Orangtua/ Wali : …………………………………………………………..

15 Alamat Orangtua/ Wali : …………………………………………………………No. Telp : ……………………………

16 Anggota Keluarga lain yang menjadi tanggungjawab anda

Nama & Jenis Kelamin *) Tahun Lahir Pendidikan Hubungan

………………………………………………. (L/P) ……….. …….……….. …….………..

………………………………………………. (L/P) ……….. …….……….. …….………..

………………………………………………. (L/P) ……….. …….……….. …….………..

17 Saudara tinggal di rumah : a) Sendiri b) Sewaan c) Orangtua d) …………………………….

18 Kendaraan yang saudara miliki : a) Jenis : …………………. b) Tahun : ………………….

19 Saudara adalah anaka ke ……………….. Dari …………………… orang bersaudara .

 Nomor : FM-HRGA-CMM-02
PT. CAHAYA MUTIARA MANDIRI
Revisi : 00
FORM LAMARAN KERJA Berlaku Tanggal : 01 September 2015
Untuk Jabatan : ………………………………… Halaman : 2 dari 4

II. PENDIDIKAN
A. PENDIDIKAN FORMAL
1 Nama Universitas/ Akademi Tempat/ Kota Dari Thn. s/d Thn. Ijasah Yang diperoleh

…………………………………………… …………………… …………………………………… ……………………

…………………………………………… …………………… …………………………………… ……………………

…………………………………………… …………………… …………………………………… ……………………

Untuk Jurusan/ Jurusan yang anda ambil : ……………………………………………

2 Nama Sekolah (SLTA/SLTP/SD) Tempat/ Kota Dari Thn s/d Thn Ijasah Yang diperoleh

…………………………………………… …………………… …………………………………… ……………………

…………………………………………… …………………… …………………………………… ……………………

…………………………………………… …………………… …………………………………… ……………………

B. PENDIDIKAN TAMBAHAN ( Kursus, dll )
Nama & Lembaga Kursus Tempat/ Kota Lamanya Kursus Ijasah Yang diperoleh

……………………………………………. …………………… …………………………………… ……………………

……………………………………………. …………………… …………………………………… ……………………

……………………………………………. …………………… …………………………………… ……………………

C. BAHASA ASING YANG DIKUASAI *)
BAIK CUKUP KURANG

1 ………………………………………….. Lisan/ Tulisan *)

2 ………………………………………….. Lisan/ Tulisan *)

3 ………………………………………….. Lisan/ Tulisan *)

III. PENGALAMAN BEKERJA

ulai dengan pekerjaan Sdr/i sekarang, jika sudah bekerja )

1 Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………

Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………No. Telp : ……….

Mulai bekerja : ……………………. s/d ……………………….

Jabatan terakhir : ……………………… Tgl. Pengangkatan: ………………

Gaji terakhir : …………………………………………

Nama Atasan Langsung Sdr/i : …………………………………………Jabatan : …………..

Tugas-tugas Utama/ Pokok yang saudara/i kerjakan ( Tanggungjawab saudara/i )

- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alasan berhenti bekerja : …………………………………………

2 Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………

Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………No. Telp : ……….

 Nomor : FM-HRGA-CMM-02
PT. CAHAYA MUTIARA MANDIRI
Revisi : 00
FORM LAMARAN KERJA Berlaku Tanggal : 01 September 2015
Untuk Jabatan : ………………………………… Halaman : 3 dari 4

Mulai bekerja : ……………………. s/d ……………………….

Jabatan terakhir : ……………………… Tgl. Pengangkatan: ………………

Gaji terakhir : …………………………………………

Nama Atasan Langsung Sdr/i : …………………………………………Jabatan : …………..

Tugas-tugas Utama/ Pokok yang saudara/i kerjakan ( Tanggungjawab saudara/i )

- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alasan berhenti bekerja : …………………………………………

3 Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………

Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………No. Telp : ……….

Mulai bekerja : ……………………. s/d ……………………….

Jabatan terakhir : ……………………… Tgl. Pengangkatan: ………………

Gaji terakhir : …………………………………………

Nama Atasan Langsung Sdr/i : …………………………………………Jabatan : …………..

Tugas-tugas Utama/ Pokok yang saudara/i kerjakan ( Tanggungjawab saudara/i )

- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alasan berhenti bekerja : …………………………………………

IV. BERILAH URAIAN SINGKAT/ RINGKAS KARIER YANG INGIN ANDA CAPAI
1 Untuk Jangka Pendek :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2 Untuk Jangka Panjang :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V. KEGIATAN-KEGIATAN DILUAR PEKERJAAN

1 HOBBY ( Yang masih dilakukan )

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2 ORGANISASI ( Sosial, Politik, Keahlian )

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor : FM-HRGA-CMM-02
PT. CAHAYA MUTIARA MANDIRI
Revisi : 00
FORM LAMARAN KERJA Berlaku Tanggal : 01 September 2015
Untuk Jabatan : ………………………………… Halaman : 4 dari 4

VI. GAJI YANG DIHARAPKAN

……………………………………………………………………………………………………………….

VII. HUBUNGAN KERJA

1 Adakah saudara/ saudari kenal dengan karyawan PT. Cahaya Mutiara Mandiri

- Nama : ………………………………………………………

- Bagian / Jabatan : ………………………………………………………

- Hubungan : ………………………………………………………

VIII. REFERENSI
Tuliskan du referensi, Jika ada hubungan keluarga jangan diberikan sebagai referensi :

1 Nama : …………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………………..

No. Telp : …………………………………………………………..

IX. BILAMANA ANDA DAPAT MULAI BEKERJA ?.............................

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan didalam formulir ini adalah benar .

Jakarta, …………………………………………..

………………………………………………………..
Nama : ……..

CATATAN/ REKOMENDASI BAG. HRD

……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
CATATAN/ REKOMENDASI KEPALA BAGIAN
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..

KEPUTUSAN DIREKTUR/ PIMPINAN PERUSAHAAN

……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..