PAS PHOTO

4X6
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/ KPPS*)
KECAMATAN …………… DESA …………… KABUPATEN SAMOSIR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................. …………………………………………………………………………........

Jenis Kelamin : ...................................................................................................................... .
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ............................................................................................/………….. tahun
Pekerjan/Jabatan : .......................................................................................................................
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : .........................................................................................................................
No. HP : ……………………………………………………………………………………………………………………

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS *) berdasarkan Pengumuman Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten Samosir Nomor : ……/KPU-Kab-002.434810/IV/2015 tanggal ………. April 2015

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 53 Undang-
Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

………….........., ............ 2015

PENDAFTAR,

MATERAI
Rp. 600

Nama ………………………………….

Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................................/................. tahun
Pekerjan/Jabatan : ...............................................................................................
Pendidikan : …………………………………………………………………………………………..
Alamat : .............................................................................. …………….
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) Kabupaten Samosir Setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi angota Partai Politik. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum;
4. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan
Kehormatan Penyelengara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi angota PPK, PPS, dan KPPS pada
Pemilu atau Pemilihan;
5. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai angota PPK, PPS dan KPPS;
6. Bersedia melaksanakan tugas melebihi batas waktu pemberian honorarium dari waktu yang
ditentukan oleh peraturan perundang-undangan;
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dalam bahasa Indonesia dan
berhitung.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon Angota PPK/PPS/KPPS *) Kabupaten Samosir.

……………........, ….........2015

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
Rp. 600

Nama……………..…………….………….

Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. NAMA : ………………………………..…………………………………………………………………….....
2. JENIS KELAMIN : …………………………………………………………………………………………………………..
3. TEMPAT TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………………………………………………..
4. PEKERJAAN : …………………………………………………………………………………………………………..
5. ALAMAT : …………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………No.Telp/No. HP……………………………………
6. STATUS PERKAWINAN : a.………………………………………………………………………………………………………..
b. Nama Istri/Suami : …………………………………………………………………….
c. Jumlah Anak : ……………………………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan : a………………………………………….. tamat ………………………………………..
b………………………………………….. tamat ………………………………………..
c………………………………………….. tamat ………………………………………..
d………………………………………….. tamat ………………………………………..
8. Pengalaman Organisasi : a.…………………………………………………………………………………………………………..
b. .. ………………………………………………………………………………………………..
c. .. ………………………………………………………………………………………………..
d. .. ………………………………………………………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan : a………………………………………………………………………………………………………..
b. .. ………………………………………………………………………………………………..
c. .. ………………………………………………………………………………………………..
d. .. ………………………………………………………………………………………………..
10. Penghargaan yang pernah diperoleh (di buktikan dengan fotocopy):
b. .. ………………………………………………………………………………………………..
c. ……………….. …………………………………………………………………………………
d. …. ……………………………………………………………………………………………….
11. Lain – lain : …………………………………………………………………………………………………………..

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dngan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon
Anggota PPK/PPS)* Kecamatan ………………………………Desa…………………………… sebagaimana dimaksud dalam
pasal 53 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum .

Pangururan, ………………April 2015

Nama…………………………………………
)* Coret yang tidak perlu
 KOP PARTAI

SURAT KETERANGAN
No.:………………………………………….

Dewan Pimpinan Pusat/wilayah/daerah/cabang/anak cabang/ranting/atau sebutan lainnya)* Partai ……………

Menerangkan :
Nama : .................................. …………………………………………………………………………........
Jenis Kelamin : ......................................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ............................................................................................/………….. tahun
Pekerjan/Jabatan : .......................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
No. HP : ……………………………………………………………………………………………………………………

Berdasarkan catatan dan daftar anggota Partai……………………………….. yang bersangkutan tidak lagi berstatus
sebagai anggota Partai …………………………….dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagi bukti pemenuhan
syarat calon anggota PPK/PPS)* Kecamatan……………………….. Desa ………………………….. sebagaimana
dimaksud pasal 53 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum.

……………………………………………………………………………

Dewan Pimpinan
Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang/Anak
Cabag/Ranting)* Partai …………………………………….
Stempel/Cap
/Logo
Partai……..
……………………………………………………………………………
 CONTOH SURAT REKOMENDASI DESA

KOP DESA

USULAN BERSAMA DESA ……

No : ……………………..2015

Berkenaan Surat KPU Kabupaten Samosir Nomor …/KPU-Kab-002.434810/IV/2015 dan dengan

pertimbangan untuk kelancaran Pemilihan Bupati Samosir dan Wakil Bupati Samosir, kami atas dasar tugas
dan sumpah jabatan dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

No. Nama NIK Alamat Pendidikan keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dst.

Untuk menjadi calon anggota PPS pada Pemilihan Bupati dan wakil Bupati Samosir Tahun 2015 - 2020.

Demikian rekomendasi ini di buat dengan penuh tanggung jawab dan dapat dipergunakan seperlunya.

Desa……, 2015

Ketua Badan Permusyawaratan Desa Kepala Desa ……,

Nama ….. Nama …..