SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH

KELURAHAN/DESA …….
KECAMATAN …….
KABUPATEN MALANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………......................................

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………......................................

Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………….....…....……, ………………...............……....……/……...… Tahun

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………….......……….............................……..

Alamat : ………………………………….............................……….......………………………..

…………………………………….............................………………………......……..

………………………………….............................………………………......………..

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan Pengumuman

Seleksi Calon Pantarlih Kabupaten Malang Nomor :
……../PP.04.1-Pu/3507………./2023 tanggal 26 Januari 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022
tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan
Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
dan Walikota dan Wakil Walikota.

……......………, ….....… Januari 2023

Pendaftar,

(…………………........................…………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………..................…......……………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………........................………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………......……...……, ……………......….…...………/……..… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………........................………………..
Alamat : …………………………………………………........................………………..
…………………………………………………........................………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih

Kelurahan/Desa*) …………..........…….… Kecamatan ……..…..…...... Kabupaten Malang :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan
yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai
politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik
yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir;
6. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
8. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Kelurahan/Desa*)
………………………… Kecamatan ………………………… KPU Kabupaten Malang.

………….....…, …….
Januari 2023
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

(……………...........………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH
TPS* ................
Foto 4x6
KELURAHAN/DESA …..….....................
KECAMATAN ……............................
KABUPATEN MALANG

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat, Tgl Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat
6. NIK
7. Nomor Kartu Keluarga
8. Status Perkawinan
a. Belum / Sudah / Pernah Kawin*
b. Nama Istri / Suami
c. Jumlah Anak
9. Riwayat Pendidikan :
a. SD
b. SMP
c. SMA/SMK
d. Diploma
e. Sarjana
f. Magister
g. Doktor
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
12. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi
………………………...........…......……
………………………...........……......…
………………………...........…......……
………………………...........……......…
:………………………………………………………….....................….
: Laki-Laki / Perempuan*
:………………………..,...……………..........……/……..… Tahun
:………………………………………….....................………………….
:………………….....................………………………………………….
:………………….....................…………………………….
:………………….....................………………………………………….
:
:……………………………………….....................…………………….
:………………………………………….....................………………….
Nama Sekolah Tahun Sekolah
: ………………………........……..… Tahun …...……-……....
: ………………………........……..… Tahun …...……-……....
: ………………………........……..… Tahun …...……-……....
: ………………………........……..… Tahun …...……-……....
: ………………………........……..… Tahun …...……-……....
: ………………………........……..… Tahun …...……-……....
: ………………………........……..… Tahun …...……-……....
: ………………………........……..… Tahun …...……-……....
: ………………………........……..… Tahun …...……-……....
: ………………………........……..… Tahun …...……-……....
: ………………………........……..… Tahun …...……-……....
Jabatan Periode Aktif
……………………….……… Tahun …...……-……....
……………………….……… Tahun …...……-……....
……………………….……… Tahun …...……-……....
……………………….……… Tahun …...……-……....
13. Lain-lain
………………………………………………………………………….………...................................………………
…………………………………………………………………………………….................................………………
…………………………………………………………………………….................................………………………
……………………………………………………………………………………….................................……………
……………………………………………………………………………………………….................................……
…………………………………………………………………………………………….................................………
……………………………………………………………………………………………….................................……

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Pantarlih.

………....……, …..…. Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

(………………....................……………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan