- 35 -

F 1.04

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI DOKUMEN KEPENDUDUKAN

Yang b e rta n d a ta n g a n di b aw ah ini :

N am a :
A lam at :
T em p at d a n Tanggal lah ir :
N am a Ib u :

D en g an ini m en y a ta k a n b a h w a sa y a tid a k m em iliki d o k u m en k e p e n d u d u k a n

d a n a p a b ila d ik em u d ian h a ri te rn y a ta p e rn y a ta a n sa y a ini tid a k b e n ar, m a k a
say a b e rse d ia diproses se c a ra h u k u m se su a i d e n g an p e ra tu ra n p e ru n d a n g -
u n d a n g a n s e rta d o k u m en yang d ite rb itk a n d ari p e rm o h o n a n ini m enjadi tid a k
sah .

) 20 ...

Yang m e n y a tak a n ,

M aterai
C ukup