SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sonia Dwi Reina Tumanggor

NIM : 112020051

Tempat/Tanggal Lahir : Samarinda, 20 Februari 1999

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor KTP : 6404056002990001

Alamat lengkap : Jalan Mangga, RT/RW 032/011

dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak memiliki jaminan kesehatan :

 BPJS Kesehatan
 Asuransi Kesehatan lainnya

(beri tanda √ pada jaminan kesehatan yang tidak dimiliki)

yang menjadi prasyarat untuk memberikan perlindungan kesehatan selama menjalani

kegiatan kepaniteraan klinik di Rumah Sakit Pendidikan, dengan demikian segala bentuk
gangguan kesehatan dan biaya yang timbul selama masa studi di Program Studi Pendidikan
Profesi Dokter FKIK Ukrida menjadi tanggung jawab saya pribadi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila di kemudian hari saya melakukan pelanggaran atau pernyataan ini tidak
sesuai yang sebenarnya maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan
hukum dan aturan yang berlaku.

Jakarta, ..................................

Yang membuat pernyataan, Mengetahui,

Materai 6000

Mahasiswa Orang Tua Mahasiswa

(Sonia Tumanggor) ( Parningotan Tumanggor )

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Ukrida| Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat